恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践-翟振国2013-3-23-PPT.ppt

国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加 ——出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益 97~08年60家医院肺栓塞住院病死率 97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数 诊断病例数 增加10～30倍 住院病死率 24%降至9% ICU患者252例DVT发生率为 27% 外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60% 内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25% 特定人群DVT流行病学数据调查 COPD急性发作期1200例DVT发病率9.7% 卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素 卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p0.001) Front. Med. China 2010, 4(1): 29–35； 中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037 Front. Med. China 2010, 4(1): 29–35；Chin Med J 2010 ,123(12):1510-1514 607例老年内科住院患者DVT发生率9.7% 59.3%发生在1周以内，75%发生在2周以内 呼吸衰竭(16.4),脑梗塞(15.6),感染(14.3%)为常见危险因素 特定人群DVT流行病学数据调查 900例肺癌患者VTE治疗前发生率11.5% PTE和DVT的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加 VTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确 Chin Med J.2011;124(3) :335-340 APSR 2011、2011呼吸年会 我们的研究——15-20%的肺栓塞发生与恶性肿瘤相关 恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 临床实践中需关注的几个具体问题 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 北京市呼吸和肺循环重点实验室 翟振国 恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题 国内肺栓塞何其多发？——“多发而少见” 恶性肿瘤是否为VTE的危险因素？ VTE有那么可怕吗？治疗有特殊吗？ 低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？ 是不是说所有肿瘤都应该进行VTE预防呢？ 哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？ 住院时间短，有必要带药吗？ 肺部阴影——恶性肿瘤？ 肺部阴影——恶性肿瘤？ 肺部阴影——实为梗死 阴影来源——实为血栓 临床实践中应关注的几个问题 恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗 低分子肝素、华法林、新型抗凝药物 恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题 肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向 恶性肿瘤患者是否常规进行VTE预防 必要性、可行性、可操作性 恶性肿瘤患者进行VTE预防如何操作 指征、时机、剂量、疗程 病例一 女，54岁，左下肢肿胀1月 超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成”，经“尿激酶溶栓、丹参酮活血治疗”后好转 1周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝 怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林3.0mg抗凝治疗。 8年前曾有外伤致肋骨骨折病史。 对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。 . 体格检查与辅助检查 右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压痛。 心肺查体：P2亢进 左下肢水肿，右下肢未见水肿。 髌骨上缘15cm：左侧周径约40cm，右侧周径约38cm。 髌骨下缘10cm：左侧周径约34cm，右侧周径约33cm。 D-dimer：899.95ng/ml ↑。 肿瘤标志：CEA 5.47ng/ml ↑， INR监测：INR 1.83-INR 2.10 CT下肢静脉造影 肺窗 纵隔窗 病理检查 支气管镜检查： 右上叶开口狭窄，粘膜病变。 支气管镜下炎症性改变。 支气管刷片： 异型细胞团，考虑腺癌。 支气管粘膜活检标本： 右上叶开口低分化腺癌 淋巴结B超：右侧颈部、锁骨上多发淋巴结肿大。 淋巴结活检： 右锁骨上淋巴结转移性肺腺癌，浸润周围脂肪组织。 病理检查 经验教训 肿瘤与VTE关系密切 特发性VTE应注意恶性肿瘤 部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成 诊断 查体问题 肿瘤标记物检测 抗凝问题 围手术期抗凝策略、INR持续增加 长期抗凝问题 病例二 男，72岁 “间断胸闷4天，晕厥2 次”入院 胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时 无诱因出现晕厥2次 持续约5分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊当地医院，诊为“脑供血不足” 之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑“肺栓塞” 急诊溶栓治疗后转入普通病房。 辅助检查 心脏彩超（2011.11.8）示：右心相对偏大，三尖瓣重度反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。 双下肢静脉超声（2011.11.11）示：左侧腓静脉一支异常所见，血栓不除外。 T:35.5℃，HR 72次/分，RR 26次/分，BP 110/70mmHg，颜面口唇紫绀，眼眶处瘀斑，左下肢静脉曲张。其他查体无特殊。 辅