腹腔镜子宫肌瘤剔除术需要关注的问题.ppt

感 谢 聆 听！ * 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术相关问题探讨 子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞良性转化和增生引起而形成的肿瘤。是女性最常见的子宫良性肿瘤。 根据生长部位分为子宫体肌瘤，子宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤。 根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为：子宫肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤，粘膜下肌瘤。 临床症状与肌瘤部位，有无变性关系密切。 子宫肌瘤剔除术是妇科常见的手术方式。 子宫肌瘤的治疗需要采取综合的治疗方法。 微创技术的进一步成熟和发展为患者带来了更多的益处。 越来越多的问题也引起了妇科医生的关注 子宫肌瘤治疗中需要关注的问题 该不该治疗？ 该不该手术？ 怎么做（术式、手术途径）？ 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的选择原则？ 腹腔镜子宫肌瘤剔除术面对的一些问题？ 该不该治疗---参考因素 肌瘤的部位 大小 年龄 有无症状（月经、压迫） 对生育的影响及生育的考虑 有无并发症（贫血、疼痛） 是否有恶变傾向 无症状的子宫肌瘤一般不需要治疗，特别是近绝经期妇女 该不该手术治疗—治疗方法的选择 期待：观察等待，无症状肌瘤 药物：症状轻、近绝经年龄、全身情况不宜手术 其他：高强度聚焦超声、子宫动脉栓塞等 手术：符合适应症 子宫肌瘤手术适应症 月经过多致继发贫血，药物治疗无效 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛 体积过大引起膀胱、直肠等压迫症状 能确定肌瘤是引起不孕或反复流产的唯一原因 疑有肉瘤变 怎么做？ 手术方式（范围）和手术途径 术式：子宫肌瘤剔除术 子宫切除术（全切、次切） 手术途径：经阴道、宫腔镜、腹腔镜、经腹 选择依据：年龄、生育要求、肌瘤部位 、数量、症状、大小、病人意愿 治疗原则：规范化、个体化、人性化、微创化 子宫肌瘤的微创治疗方法 腹腔镜 宫腔镜 经阴道 子宫动脉栓塞术 高强度聚焦超声 综合考虑：患者情况 医生技能 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）适应症 1.单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm 2.单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≥2cm 3.多发肌瘤者肌瘤数目≤10个 4.术前已经除外肌瘤恶变之可能 LM适应症的扩展 尝试肌瘤最大直径18cm 子宫肌瘤的直径不宜超过15cm，直径大于5cm的肌瘤不宜超过3个 不管肌瘤大小、数目及位置，LM在三级内镜中心应该都能开展 LM禁忌症 1.子宫肌瘤有恶性肿瘤之征兆 2.妊娠子宫 3.直径小于2cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样小肌瘤” 4.多发性子宫肌瘤，肌瘤数目超过10个 5.瘤体过大，超过12cm 6.肌瘤生长部位特殊（子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处） LM选择原则 适应症和禁忌症暂无统一 肌瘤特点 术者的技术和经验 病人意愿 2015年SOGC指南 1.治疗需个体化（症状、大小、位置、年龄、生育要求、医疗条件及医生的治疗经验） 2.LM关于肌瘤大小与数目的标准似乎仅仅决定于外科医生的经验和技术，但是仍存在具有挑战性的因素，如多层闭合，小肌瘤的识别和切除、特殊位置、针对大于10cm及多发肌瘤等手术时间延长，考虑前述因素的情况下，开腹手术或更适宜 LM的难点 腹腔镜手术的局限性—不能触摸 肌瘤大 深，靠近内膜 变性 部位特殊 数量多，小，肌壁间 对术者的要求高（缝合，经验等） LM面对的问题 感染 肌瘤遗漏（残留）、复发 对在妊娠的影响 子宫肌瘤的播散 子宫肉瘤分期提高 LM感染---原因 1.手术条件（手术室环境、器械消毒）共性问题 2.腔镜操作的特殊性：电器械的使用—腹膜受到高温渗液，或创面的渗出 3.术中出血、止血不彻底，或渗血（缩宫素作用消失后，缝线松动 ）血肿—术后脓肿形成 4.穿透内膜 5.缝合不确切--出血或形成死腔 LM感染—预防 1.缩短手术时间 2.术中确切止血 3.避免多度电凝 4.止血材料的使用 5.缩宫素药物的使用 6.仔细剥离、辨认、动作轻柔、切开包膜充分 7.缝合技巧 8.术后酌情放置引流 9.酌情使用抗生素 肌瘤残留诊断标准 术后3月B超检查，连续2次或2次以上提示子宫肌瘤 研究表明： LM 术后残留率（2.6%）高于TAM（1.4%） 剔除肌瘤数目≥4个的多发肌瘤者，LM与TAM术后残留率分别为10.1%和1.3% 肌瘤残留的原因 腹腔镜手术的局限性 肌瘤小 数量多 位于子宫肌层深部，甚至接近内膜 术前评估不足 术者经验不足 肌瘤复发诊断标准 术后3个月超声检查未发现，术后6个月超声检查发现肌瘤 多发肌瘤是复发的主要危险因素： 肌瘤少，LM和TAM复发率无明显差异 肌瘤数目≥4个者LM术后复发率增加 同种手术，多发肌瘤复发高于单发，特别是LM复发明显增高 肌瘤复发与残留的预防 术前充分评估