疑难病例讨论(重症肺炎)管理.pptVIP

护理措施 4）保持呼吸道通畅? （1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度 （2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽； （3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。 * 护理措施 5）发热的护理? 采取相应的降温措施。应监测体温，警惕高热惊厥的发生。 6）营养及水分的补充? （1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止发热导致的脱水。 2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。 * 护理措施 7）心理护理 （1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感； （2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性； （3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。 * 病人转归 患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监护治疗。 出抢救室时患者神志清，生命体征 T：38.5℃ HR:114次/分、SPO2: 96%、 BP:110/77mmHg 、R:20次/分 * 知识回顾 * 概述 肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。 * 定义 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。 * 病因和分类 （1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。 （2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％ 。重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。 （3）解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。 * 重症CAP诊断标准（ATS） 主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 　增大? 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸? 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 诊断：1条主要标准或2条次要标准 * 重症HAP诊断标准 ATS标准（1995年）与CAP标准 相 同，但呼吸频率改为需要入住ICU。 ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重 症HAP标准 * 2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准 主要标准 次要标准 意识障碍 感染性休克 肾功能损害：尿量80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高 氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释 X线上肺部浸润影48h内扩大50% 高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃) 周围血白细胞11×109/l或带状核粒细胞≥0.5×109/l X线上肺部浸润累及多叶或双侧 收缩压90mmHg 舒张压60mmHg 肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害) 诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准 * 病理生理 病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 ，重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 * 重症肺炎的并发症 全身炎症反应综合征 脓毒症 微循环障碍 肺炎休克 呼吸衰竭 神经系统并发症 血液系统并发症 消化系统并发症 代谢并发症 * 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感