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肾挫伤 泌尿外科 董梦雅 定义 肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。一般均能自行愈合而不造成严重后果。 病因 直接暴力 肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。（主要原因） 间接暴力 自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。 穿刺伤 常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。 自发破裂 肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。 直接暴力 间接暴力 肾蒂损伤 肾损伤的类型 ⑴肾皮质轻度挫伤⑵肾挫伤，包膜下血肿，肾周血肿⑶全层肾实质裂伤⑷肾实质多处裂伤⑸粉碎骨⑹对冲伤引起的肾动脉血栓形成⑺肾蒂完全断型 血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，血尿程度与损伤程度不成比例 休克：表现为创伤性休克和出血性休克（最严重的）。 出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。 症状和体征：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。 辅助检查 （一）实验室检查 对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。血尿是诊断肾损伤的重要依据，尿常规检查可见多量红细胞。必要时导尿，留尿进行比色观察。 （二）影像学检查 CT检查 在诊断及随访中有十分重要的价值。病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段。 B超检查 可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。 放射性同位素扫描 对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，可根据情况采用。 X线检查 根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围（最客观、最直接），并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速静脉输注50％造影剂复方泛影葡胺120毫升。）健肾显影率100%，患肾93％不显影。由此可作出伤情判断。 护理措施 血尿消失后一周方可离床活动 伤侧躯体或上腹部疼痛为钝痛，尿液，血液渗入腹腔或同时有腹腔内脏损伤，可出现腹部疼痛及腹膜刺激征。 及时输液，保持足够尿量。应用止血药物，减少或控制出血。及时补充血容量，预防休克。 1、动态观察血尿颜色的变化，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重。2、准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激征的轻重，以判断渗血、渗尿情况。3、定期检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。4、定时观察体温和白细胞计数，以判断有无继发感染 手术治疗的护理 1、手术后绝对卧床： 肾部分切除手术的术后2周以上 ； 肾切除术后需卧床休息2～3天。 2．饮食：术后禁食禁水，待肠蠕动恢复后进 流质—半流—普食，并鼓励多饮水。饮食要清 淡，不吃易引起腹胀的食物，如牛奶、大豆等。 3、持续心电监测，密切观察生命体征的变化。 4、病情观察： （1）观察伤口敷料渗出情况，保持手术切口清洁干燥；引流管妥善固定；保持引流通畅；注意观察引流液的颜色，量和性质，并准确记录24h引流量。对1h内引流量大于100ml，应警惕出血可能。 （2）术后补液原则：根据尿量多少决定补液量。肾切除患者，输液速度不宜太快。观察尿液的量及颜色，准确测量并记录24H出入量，观察肾功能情况。如尿量突然减少或尿量逐日减少，应寻找原因，及时处理。手术后12小时内，尿大多带有血色，但尿色鲜红且浓时，应立即报告医生。 （3）倾听病人主诉，对伤口疼痛剧烈、局部肿胀明显者应警惕再出血可能。观察有无胸膜损伤表现，如胸痛、呼吸闲难。及时处理咳嗽、咳痰；避免腹压增加因素，减少诱发出血的可能。 4、做好生活护理及心理护理 加强基础护理，预防肺部、尿路感染。术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不良，各种引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复。 5、保持大便通畅，排便勿用力，必要时使用通便药。  治愈标准 ⑴保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。 ⑵切除伤肾治