胸腰椎骨折术后临床路径标准住院流程.docVIP

胸腰椎骨折术后内固定取出术临床路径 （2016年版） 一、胸腰椎骨折术后临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸腰椎骨折术后（ICD-10:S52.401） 行胸腰椎骨折术后内固定取出术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。 （二）诊断依据。 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。 1.病史：既往有胸腰椎骨折，行切开复位椎弓根内固定。 2.体格检查：腰背部可见手术疤痕，愈合良好，棘突无明显叩压痛。 3.辅助检查：X线检查发现胸腰椎骨折术后骨愈合。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。 1.年龄在16岁以上。 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。 4.首选内固定取出术 （四）标准住院日为8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：S52.401胸腰椎骨折术后疾病编码。 2.除外合并其他部位的骨折和损伤。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）血生化； （3）血凝常规; （4）血型； （5）输血常规； （6）胸腰椎正侧位X线片； （7）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）行三维CT检查； （2）超声心动图、动态心电图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）； （3）有相关疾病者必要时请相关科室（呼吸科、心内科、介入科和麻醉科）会诊。 （七）术前选择用药 1.预防性抗菌药物选择与使用时机： （1）按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。 （2）预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。 （3）术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。 2.术前镇痛：入院时对病人进行健康教育，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。对病人疼痛反复进行评估（数字评价量表或视觉模拟评分），及早开始镇痛，多模式镇痛，个体化镇痛。常用方法包括非药物治疗、外用药、乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：胸腰椎骨折术后内固定取出术。 3.术中用药：麻醉用药、抗菌药、止血药物。 4.输血：视术中具体情况而定。 （九）术后住院恢复5天。 1.必须复查的项目：血常规、尿常规、凝血功能、X光检查； 2.必要时复查的项目：CT、凝血功能、肝肾功能、电解质。怀疑下肢深静脉血栓形成或肺栓塞时查D-Dimer、双下肢深静脉彩超和CTPA。 3.术后用药： （1）抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》，术后继续对病人疼痛反复进行评估，给予乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可选用阿片或复方镇痛药。根据镇痛效果和药物不良反应，及时调整治疗方案； （3）预防静脉血栓栓塞症：参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。术前常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作。术后鼓励患者进行早期功能锻炼、下床活动。可根据病人情况给予足底静脉泵、间歇充气加压装置等物理预防措施。根据《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》，股骨髁骨折患者一般不需要常规给予药物预防静脉血栓栓塞症；； （4）其他药物：消肿、促骨折愈合等。 4.保护下功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后3天进行患肢关节肌肉锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验检查无明显异常。 2.伤口愈合好（或可在门诊处理的伤口情况），伤口无感染征象。 3.术后X线片证实复位固定满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血，血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易出现骨折延迟愈合、不愈合等。 2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管