护理文件书写规范2013年演示幻灯片.pptVIP

护 理 文 件 书写规范  2013年5月 ; ;要求归入病历的护理文件;规范护理文件书写的重要性;护理文件书写原则;护理文件书写的基本要求; 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 数字、时间、姓名禁止修改。; 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。; 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。;护理文件书写内容包括;体温单书写内容及要求; 体温单书写内容包括： 患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。;1、“体温/脉搏”栏的书写规范 在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。;“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。 ①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。; ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。;③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。;⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。; “脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。 ①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。;②脉搏短绌时： 相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ;③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。 ;2、呼吸”栏的书写规范： （1）.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 （2）.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。; 3 “大便次数”栏的书写规范： （1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。 （2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时在TPR记录单上记录。;4、 “血压”栏的书写规范： （1） 填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。 （2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压1—4次时，则血压写在接近