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疑难病例讨论 主持人： 赵静 汇报人： 柴永萍 马玉环 宁医大总院神经外科 患者简介 患者李XX，女，46岁，主因“外伤致意识不清，呼之不应2天余”，于2016年5月10日以多发伤收住ICU,于5月20日转我科监护室，6月2日转38床。 体格检查：神志呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反应迟钝，双下肢巴氏征阳性，疼痛刺激有反应。 生命体征：T 38.5℃ P 112次/分 呼吸机辅助呼吸 BP 129/72mmHg 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。 入院后检查 颅脑CT示： 1、双侧顶叶及枕叶多发斑片状低密度灶；外伤性脑梗塞，脑挫裂伤。 2、小脑幕硬膜下血肿。 胸部CT示： 1、胸骨下段、右侧锁骨及左侧多发肋骨骨折并左侧胸腔积液。 2、双肺下叶片状阴影，考虑肺挫伤。 3、脾脏及左侧肾脏挫裂并腹腔内积液。 入院后诊断 多发伤： 1、急性闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤 脑梗塞（左） 2、胸部闭合性损伤：左侧锁骨、肋骨多发骨折 左肺挫伤 3、腹部闭合性损伤: 肾挫伤 脾挫伤 4、左手中指曲肌腱断裂 病情简介 该患者入院时全身皮肤多处擦伤，左枕部有一3×2cm青紫硬结，有少量黄色液体渗出。 入院后行气管插管呼吸机辅助呼吸，后行气管切开术。 留置胃管，鼻饲饮食。 右侧锁骨下中心静脉置管。 双肺炎症。左侧胸腔积液，置胸腔闭式引流管。 右下肢肌力0级，左下肢肌力2级。 右小腿肌间静脉支血栓 病情简介 自6月26日起，患者出现消化不良，胃管进食后出现恶心、呕吐，胃管内抽出大量宿食，色黑，胃液潜血实验阴性。禁饮食，静脉营养。 6月28日请消化内科及胃肠外科会诊，考虑胃肠功能紊乱，继续抑酸治疗，预防应激性溃疡，口服枸橼酸莫沙必利片和双歧杆菌，食用油50ml鼻饲，观察便中有油排出，排除肠梗阻可能。继续禁饮食。 至7月4日患者已间断呕吐一周，请中医科会诊给予针灸穴位止呕治疗。患者排便困难，给予开塞露通便正常。 病情简介 7月7日经胃管给予流质饮食后患者仍感恶心、呕吐，给予胃肠减压，可见明显黄褐色胃内容物流出，排便困难，给予通便，仍给予中医针刺疗法，肠外静脉疗法。 7月13日再次请消化内科会诊，患者既往无消化道不适，此次全身多发伤，以颅脑为重，出现反复呕吐，进食量少，考虑与外伤应激，长期卧床胃肠功能障碍等因素有关，间断胃肠减压，补充维生素制剂，检测电解质及白蛋白变化。 病情简介 7月14日行胃镜检查示慢性萎缩性胃炎，胃镜下行十二指肠营养管置入术。 请营养科会诊，继续行肠内联合肠外营养治疗。 肠内营养给予短肽营养液600ml/天，按100ml/次注入，q4h。 消化科会诊给予奥内拉唑静滴，磷酸铝凝胶bid胃管注入。 病情简介 7月19日查电解质示血钾偏低，给予补钾治疗，继续空肠营养管及肠外营养管联合支持患者营养。 7月22日患者恶心呕吐次数较前无明显变化，呕吐物为胃内容物，胃管抽出胃内容物150ml。 病情简介 病情简介 讨论一 针对该患者胃肠道出现的典型症状，该患者发生了什么疾病？ 除了神经系统参与胃肠动力的调节外，近来还发现许多胃肠肽类激素如胃泌素、胰泌素、生长抑素，降钙素等延缓胃肠排空 其他: 贫血、营养不良低蛋白血症、变态反应、腹腔严重感染，特别是糖尿病均可致PGS。因为糖尿病可导致供应内脏的自主神经病变，使胃张力减退，动力减弱 刘辉等研究认为高龄、手术时间长、术后运用镇痛剂可能是高危因素 资料显示胃瘫原因 临床表现 患者进流食或半流食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐、顽固性呃逆，疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，有时含有胆汁，吐后症状暂缓解，胃肠减压抽出大量液体，超过 800 ml/d。体格检查可见患者上腹部胀满、压痛，有胃振动水音，中下腹平软无压痛，无肠鸣亢进及气过水声，均应考虑存在胃瘫可能。 胃瘫的诊断 首先要排除机械性梗阻因素 胃管注入食用油，观察大便有无油排出。 X 线检查 是临床上广泛应用的方法。口服或胃管内注入30% 泛影葡胺，X 线下动态观察胃蠕动及排空情况。胃瘫患者表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或无蠕动，造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口，但胃内造影剂残留多，有明显排空减缓征象，动态观察 24 h 可见远端空肠显影。 胃镜检查 可见残胃内大量潴留，残胃黏膜及吻合口水肿，残胃蠕动