肺炎的诊断和治疗201509 岳文香PPT.ppt

肺炎的诊断和治疗;间质性肺炎;肺炎 – 分类;CAP定义;CAP的诊断及常见病原体;CAP – 病原菌分布;混合感染率 细菌学诊断方法检测：混合感染占4% 细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多 CAP混合感染率地区差异 英国为28%，在肺炎链球菌感染患者中约47%存在其它致病菌感染 我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多 ;CAP可分为2种临床特点;CAP一些病原菌的特征表现;金黄色葡萄球菌性肺炎 – 致命的;典型病例;;; 不同病原体CAP的鉴别 ---注意影像学特点;多发结节影表现的CAP;卡氏肺孢子菌性肺炎 (PCP);HIV患者合并PCP肺炎;病例集锦;于12天前转诊省肿瘤医院。入院查FDG:1.双肺多形性病变，考虑感染性病变；2.副鼻窦炎症。血培养亦检出金黄色葡萄球菌，考虑双肺金葡菌感染并脓毒血症。后转诊我院，拟“金葡菌肺炎”收入院。 T:37.8°C P:100次/分 R：21次/分 BP:141/63mmHg SpO2 96%（FiO2 21%） 神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤未见明显破溃及疖肿，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心率100次/分，律齐，腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 ;3月18日胸部CT;肺炎并发症;肺结核;患者，女，74岁，2012.1.30入院 主诉：反复咳嗽、咳痰3个月 支气管镜活检示： 腺癌 ;患者，女性，50岁，2012.1.12入院 主诉：体检发现右肺阴影20天。 虽胸部CT示局部支气管充气征，开始经支气管镜检查腔内未见异常，TBLB结果阴性，最后开胸手术最后病理显示“肺周围型混合型腺癌（70%为细支气管肺泡癌，30%为腺泡性腺癌”;患者，女，73岁，“反复咳嗽、咳痰3个月”2012.2.1收入院，外院胸部CT和我院影像学资料显示“双肺弥漫性间质性病变”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，开始收住ICU，后痰找到腺癌细胞，转至我科，氧合差，后服用特罗凯治疗后，未吸氧下SpO2 95%。; 病例集锦;进一步再行胸部CT平扫+肺动脉CTA： 右侧肺炎，右下肺动脉后基底段栓塞;病例集锦; T：36.5℃ P：70次/分 R：19次/分 BP：122/59mmHg SPO2 98%（FiO2 29%） 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸廓无畸形，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 ;肺隐球菌病的一些影像学图片;病例集锦;T:38.4℃ P：124次/分 R：40次/分 BP：125/75mmHg SPO2 86%(FiO2 49%) 神清，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺深吸气时可闻及帛裂音。心率124次/分，律齐，未闻及杂音。 血常规：WBC 20.5×109/L, N 85.7%, Hb 125g/L, plt 262×109/L 血沉：47mm/h CRP：99.73mg/L ;开始拟诊“重症肺炎”，经强有力的抗感染治疗效果不佳，加用激素后氧合改善，最后支气管肺活检(TBLB)病理示：（右下叶外后基底段 ）符合隐源性机化性肺炎。 自身免疫全套、CCP、抗J0-1 均阴性 ;“并非所有肺部浸润影都是肺炎”！;CAP 指南;CAP 的临床处理中的争议;欧洲学者则提倡后者，推荐先给予口服阿莫西林，只在下列情况时建议X 线胸片检查确定有无肺炎: ①新的局限性胸部体征; ②呼吸困难; ③呼吸频速; ④发热＞ 4 d。 因为全科医师诊所报道下呼吸道感染症状十分常见( 100 人/1 000人·年) ，但仅5% ～ 10% 是肺炎，对所有下呼吸道症状患者作X 线胸片检查缺乏实用性，也不符合费用-效益比的要求;2.病原学检测如何选择？;仅在中、重症CAP 需要进行血培养。肺炎支原体、肺炎衣原体血清学及PCR 检测均不推荐; 肺炎链球菌抗原和PCT 检测仍有待评价，仅推荐军团菌尿抗原检测;3.初始经验性抗菌治疗是否常规覆盖非典型病原体?;以≥4 项条款作为诊断标准预测非典型病原体的敏感性和特异性分别为77.0% 和93.0%。;新发传染性病毒性肺炎给CAP 诊治增添困难和压力;一般而言，中、后期( ≥5 d) 出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变( 而非弥漫性间质性病变) ，临床上持续发热、咳黄色脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗菌药物;CAP 的规范化管理: 临床途径( clinica