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抗血小板药物在脑卒中的临床应用 赵性泉 首都医科大学附属北京天坛医院 预防的策略 一级预防：寻找和去除危险因素 二级预防：控制危险因素，抗拴 卒中一级预防中的抗血小板药物 阿司匹林 RR=+7%(-5~+22%) 心肌梗死后阿司匹林 RR=-36%(-15~-51%) NNT=400 二级预防 控制或去除危险因素 可干预的卒中危险因素 药物干预 高血压 心脏病 房颤 高血脂 颈动脉狭窄 糖尿病 同型半胱氨酸升高 既往TIA和卒中 血小板血栓的形成 抗血小板制剂 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 抗血小板制剂作用模式1 强有力的证据: Antithrombotic Trialists’ Collaboration11（抗栓协作组） 目的: 在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果 数据回顾: 287项研究涉及: 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案 主要预后指标: ‘严重血管事件’: 非致命性心肌梗死, 非致命性脑卒中或者血管性死亡 Antithrombotic Trialists’ Collaboration: 抗血小板治疗对血管事件的效果*1 抗血小板治疗协作组Antiplatelet Trialists’ Collaboration 高危患者抗血小板治疗对血管事件的效果 不同口服抗血小板制剂相对于阿司匹林的效果1 结论 所有危险患者都应该考虑常规抗血小板治疗 高危患者经抗血小板治疗可降低严重血管事件: 抗血小板治疗应当长期维持2,3 长期使用低剂量阿司匹林 (75–150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1 ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物 (如氯吡格雷* 或者一种 GPIIb/IIa 拮抗剂)可能带来额外的效果1 波立维? : CAPRIE研究的重要结果 CAPRIE研究的背景 各种动脉粥样硬化疾病的患者都有发生严重动脉血栓形成事件的危险。 无论临床表现如何，在由于动脉粥样硬化而产生的疾病中动脉血栓形成过程都相似。 波立维? 预计对全体动脉粥样硬化病人均有益处。 和阿司匹林相比，估计波立维? 能使相对危险度进一步降低约10％。 CAPRIE研究:方法学 CAPRIE研究:患者群体 入组条件(符合以下之一)： 近期缺血性中风 (IS): 1 周至 6 月 近期心肌梗死 (MI): 35日内 周围动脉疾病 (PAD): 现患间歇性跛行或既往动脉介入治疗史 既往有动脉血栓史或1个以上动脉床罹患动脉粥样硬化疾病的患者可以入选。 已知不能耐受阿司匹林的患者被排除。 CAPRIE研究: 终点事件 主要终点: 缺血性中风, MI, 或血管性死亡 次要分析: 缺血性中风, MI, 截肢, 或血管性死亡 血管性死亡 任何中风, MI, 或任何原因的死亡 任何原因的死亡 波立维优于阿司匹林的卓越疗效在较高血管危险患者中的效果更佳 波立维在糖尿病患者中的效果明显 CAPRIE：氯吡格雷75mg对高胆固醇血症的增效作用 高风险 高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 高脂血症（LDL?/ HDL?） 高血压 糖尿病并发心脑血管疾病患者 已发生过缺血性事件：急性冠脉综合症，PCI、CABG术后，脑卒中，TIA，PAD CAPRIE：氯吡格雷的安全性 波立维? : 总结 1 作用机制: ADP受体拮抗剂，有效抑止血小板聚集 波立维? 比阿司匹林更有效1: 波立维? 比阿司匹林**多预防26%的缺血性事件* 比阿司匹林多降低降低19％的心肌梗死危险性 (相对危险度降低 19%, p=0.008)3 对联合终点的各个组份均有令人满意的疗效 波立维? :总结 2 令人满意的安全性 1 和阿司匹林相比，胃肠道出血及相关住院的发生率较低2 和325mg阿司匹林相比有更好的胃肠道安全性和耐受性 根据CAPRIE研究的排除标准，波立维? 在减少胃肠道出血方面的优越性可能被低估 方便的剂量: 75 mg每日一次，无需调整剂量 CASE REPORT 病史 男性，46岁，因“突发言语不利3天，右侧肢体无力2天”入院，发病时无眩晕、视物成双、视物不清。 既往：吸烟史20余年，脂肪肝史4年。无高血压、糖尿病、脂代谢异常史。无饮酒嗜好。 3年前曾出现发作性左肢麻木、无力，症