[基础医学]妇产科A临床路径716.doc

妇产科 宫颈癌临床路径表单A 一 宫颈癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为宫颈癌（ICD-10：C53）Ⅰa2期-Ⅱa期 行根治性全子宫切除+腹膜后淋巴结切除术（ICD-9-CM-3：68.6 /68.7/40.3/40.5） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：不规则阴道流血或接触性出血等 2.妇科检查提示。 3.组织病理学诊断明确。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 手术方式：经腹广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。 （四）标准住院日为≤15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：C53 宫颈癌疾病编码。 2.FIGO分期：Ⅰa2期-Ⅱa期（肿瘤＞4cm，已完成术前辅助治疗者）。 3.符合手术适应证，无手术禁忌证。 （六）术前准备（术前评估）2-4天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）盆、腹腔超声，胸部X片，心电图。 2.根据病情需要而定：盆腔CT或MRI，心、肺功能测定。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复7-14天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。 2.术后用药：酌情镇痛、止吐、止血、补液、维持水电解质平衡治疗。 3.拔除导尿管后需测残余尿量。 4.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2009〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，相应延长住院时间，增加治疗费用,进入B路径。 2.术中发现无法行根治性全子宫切除，仅行卵巢移位，术后放疗，进入C路径。 3.术后根据病理需辅助放化疗，进入C路径。 4.出现手术并发症需对症处理，进入B或C路径。 二 宫颈癌临床路径表单A 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 签署按病种付费协议书 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情 继续阴道准备 上级医师查房 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 妇科二级护理常规 陪护2人 阴道冲洗BID 临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能，乙肝五项，抗HIV 抗HCV 梅毒 盆、腹腔超声，胸片，心电图 肝脏彩超，双肾输尿管膀胱彩超， 根据病情需要而定：盆腔CT或MRI，心、肺功能测定，泌尿系造影 长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 陪护2人 阴道冲洗BID 长期医嘱： 妇科二级护理常规 陪护2人 阴道冲洗BID 临时医嘱： 术前医嘱： □拟定于明日在全麻下行经腹广泛性全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术 □术区备皮 □脐部清洁 □留置导尿管 □术前一日晚流质饮食、术晨禁食水 □术前一日晚清洁灌肠一次，术晨清洁灌肠 □交叉备血 □头孢呋辛 主要 护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和制度 入院护理评估 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 术前宣教、备皮等术前准备 通知患者22时后禁食水 时间 住院第4天 （手术日） 住院第5天 （术后第1日） 住院第6天 （术后第2日） 主 要 诊 疗 工 作 □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后病程记录 □术后查房 □向患者家属交待术后注意事项 上级医师查房 完成病历书写 拔除引流管（酌情） 膀胱功能锻炼、拔导尿管（酌情） 复核术后病理，确定是否行辅助治疗 病情告知 □医师查房 □血、尿常规 □检查切口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： □按全麻下行经腹广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术后护理常规 □Ⅰ级护理 □禁食水 □留置导尿