[教育]肝硬化门静脉高压症的外科治疗.pptVIP

目前治疗仍依靠经验，也 就是“个体化”处理方式，仁者 见仁，智者见智。 肝功能良好者可耐受小口径门体分流，以期持久降低门脉压和减少复发出血，断流对中度肝功能损害者打击相应较小，而肝功能显著受损，应力争非手术治疗，断流风险大，分流更应十分慎重，有条件可行肝移植。 全国第八届门静脉高压专 题研究会会议纪要认为成功的 肝移植可一劳永逸地解决诸如 门静脉高压等一些致命合并症。 中华普通外科杂志17卷3期 2002年.P177 指征 肝病患者存在危及生命和影响病人生活质量的并发症的Child-Pugh C级的病人，这些并发症包括肝性脑病、食道静脉曲张出血经内科治疗不能改善的顽固性腹水、严重营养不良。 具体指征为： 严重肝性脑病，血氨高于80mg/dL，严重凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）＞1.4。 营养不良：白蛋白＜3.0g/dL。 黄疸、胆红素＞3.0mg/dL 肝肾功能衰竭 出血伴肝功能进行性衰竭 肝病内科治疗无效 与肝病有关的严重衰弱及顽固性腹水 禁忌证为： 门静脉高压合并有晚期播散的恶 性肿瘤伴有严重心肺疾病。肝胆 以外的活性感染 年龄较大 多系统功能衰竭及难以戒断酗酒 和吸毒 美国匹兹堡一组资料: 乙肝肝硬化肝移植1、4、7年生存 率分别为83%、71%、63%，而国内肝 炎肝硬化门脉高压伴顽固性腹水及进行 性肝功能衰竭病人很少活过1年。 　　供肝不足、经费问题、乙肝 复发等是其存在问题。 　　说到底、外科医生是在努力工作，但最难的这部分病人还需与内科医生携手并肩战斗。什么时间攻克了肝硬化，门脉高压症的讨论的必要性就成历史了。 肝硬化门静脉高压症的外科治疗 肝 炎 　　　　　　　肝硬化门脉高压症发病大国 血吸虫病 每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压 冷希圣：中华普通外科杂志　2002.3:133 我国门脉高压外科治疗水平取得令人 瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年 代的60%降至20%以下，择期手术死亡率 在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。 冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志　1999.37(10):8527 门脉高压手术开展很早，术式 很多，效果并不十分满意，一百多 年来，无数前辈前赴后继，几度轮 回，几经周折，仍是临床外科一大 难题。 有人认为，门脉高压手术有 如在麻布袋上绣花，但因病人众 多，仍需努力继续研究。 2000年中国消化外科学术会议 肝炎后肝硬化最终转归 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12% 北医大附属人民医院 国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因 肝硬化确诊时、大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。 首次出血死亡率20%~60%， 再出血复发率50%~80%，病死率 50%~70%。 意大利内镜协会 首次出血高危人群评价指标 Child-Pugh B或C级，食管静脉曲张 较重且凝血酶原时间延长＞30%。 酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增 大＞15mm，增多＞20个及出现于 非典型部位者。 腹部超声 　　门静脉内径＞15mm，脐静脉开放增　　　粗，食管壁厚度＞7mm。 　　部分显示离肝血流：胃左静脉内径＞　　　5mm且出现离肝血流，胃左静脉分流　　指数（胃左静脉血流量/门静脉血流量）　　0.12，门静脉血流量＞830ml/min。 　　内镜显示静脉曲张直径＞ 5mm伴红斑征，串珠或结节状、 食管静脉穿刺测压或贴壁测压＞ 2.67kpa (20mmHg)。 　　超声内镜：食管旁静脉、奇静 脉及胃粘膜下层血管扩张，曲张静 脉壁张力[血管张力＝（血管内压－ 血管外压）× 血管半径/血管厚度] ＞8.00kpa(60mmHg)。 　　经直肠内99mTc-MiB1作心肝 放射显象测定分流率可以无创准 确推算门静脉压力并动态观察其 变化。 　　门静脉压力（PVP）或肝静脉压力梯 度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)为食管静 脉曲张出血所必须基值，由此阈值突然 增高0.667 kpa(5mmHg)为易出血， ＞2.13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值， ＞2.6