英文姓名-东华三院赛马会大角咀综合服务中心.PDFVIP

致 ： （傳真號碼） 服務申請表(中文版) 由︰ （傳真號碼） （機構名稱） 郵寄地址： 九龍大角咀通州街28 號頌賢花園地下商場2 及9 號舖 (油尖旺) 東華三院 服務申請表 第一部份 兒童資料 1. 中文姓名: 英文姓名: 2. 性別: 3. 出生日期: 年 月 日 4. 年齡: 5. 出生地點: ______________________ 6. 到港年份:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 7. 出世紙號碼: 8. 就讀學校 (如有): □幼兒園 □幼稚園 □小學 年級: 9. 學校名稱及地址: _____________________________________________________ 10. 家庭總收入: □$10000 或以下 □$10,001-15,000 □$15,001-20,000 □$20,001-25,000 □$25,001-30,000 □$30,001-35,000 □$35,001-40,000 □$40,001 或以上 □領取綜援 11. 住址(中文): □新界 □九龍 □香港 ______________________________________________________________________ 12. 電話號碼: (家居) (手提) 13. 家庭狀況: □完整家庭 □分離家庭(伴侶非香港居民/持雙程證) □單親家庭 □新移民(父/母到港日期: 年 月) 第二部份 父母或監護人個人資料 1. 父母或監護人姓名: ___________________ 英文姓名: 2. 與兒童的關係: 3. 性別: 4. 出生日期: 5. 香港身分證號碼: ____ 6. 年齡: 7. 現時住址: 8. 現時住宅電話: 9. 手提電話: 10. 緊急聯絡人名稱 (必須填寫): 關係 電話 10.1 ________________ ______________ 10.2 ________________ ______________ 10. 轉介機構名稱﹕ 聯絡人姓名及電話: 第三部份 同住家庭成員資料: 姓名 (英文/ 中文) 與兒童關係 性別 年齡/ 出生日期 職業/就學 1. 2. 3. 4. 5. 修訂日期: 1/2/2013 P.1/