不良事-件报告与防范.pptVIP

三级综合医院评审标准与评审细则 第三章 患者安全 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3、9、1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 A级 1、建立院内网络直报系统及数据库 2、每百张床位年报告≧20件。（B ≧15 ）、（C ≧10） 3、持续改进报告系统的敏感性，有效降低漏报率 4、全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。 1、建立主动报告的激励机制。 2、实行非惩罚制度 3、院直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。 3、9、3从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。 不良事件分4级。 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中靠成永久性丧失。 不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能任何损害。 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 范围　 由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离 院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和 不可预防性不良事件不良事件类型　　 1病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； 2诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件 3严重药物不良反应或输血不良反应； 　　 4因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员的损害 　　 5因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； 　 6严重院内感染； 　 7门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 美国相关调查 1999年表明：在医疗差错、事故的发生率统计中， 医生占38%、 药 师占11%、 护士占38%， 同时，在其他人员30%——50%的差错、事故中，2%源于护士。 调查 美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重不良事件的调查 分析： 3548例严重不良事件： 不良事件原因分析 2007年对全国696所医院的调查 发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、 剂量错误， 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。 护理不良事件分类情况类别 构成比 % 护理缺陷类 50 % 医嘱执行错误 23.33 % 给药错误 13.33 % 采血错误 6.67 % 操作错误 6.67 % 护理安全类 43.33 % 导管脱落 10.00 % 压疮 11.67 % 药品丢失 6.67 % 跌倒 5.00 % 坠床 1.67 % 坠楼自杀 3.33 % 烫伤 1.67 % 离院不归 3.33 % 护患沟通类