病历讲评.pptVIP

病历讲评 诊断教研室 一、基本规则和要求 1、病历书写内容较客观、真实、完整，完成及时，重点欠突出，层次欠分明；表述不够准确，语句不精练、通畅，书写普遍较工整、清楚，标点符号个别不正确或不用；个别书写超出格线或在纸背面书写；出现错字，错句仍有用刀刮　、胶粘、涂黑的方法抹去原来字迹的现象。 一、基本规则和要求 2、绝大部分按照规定的内容书写，并签名，但有很多人代替老师签名。 3、均能按要求使用蓝黑、碳素墨水书写。 4、有些病历中使用中文和医学术语不规范，患者述及的既往所患名称和手术名称不加引号。 5、疾病诊断、手术、治疗操作的名称各编　码不符合国际疾病分类的规范要求。 一、基本规则和要求 6、日期各时间均未按国际记录方式记录。 7、有些人未完整填写楣栏。如姓名、住院号。 8、个别病历中过敏药物未用红笔注明。 9、错别字少。病历中数字书写不规范。如二写成2或两，六写成6等。 二、住院病历－病史 1、一般项目：普遍填写完整。 2、主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。主诉要简明精练，20字左右。特殊情况下可用病名。存在问题较多。如 　1）、上腹部胀痛伴恶心呕吐24小时 　2）、右侧乳房胀痛3月，并有一指盖大小肿物。 二、病史 　3）、右乳肿块六个月，近一个月疼痛 　4）、发作性意识丧失3次。 　5）、反复头晕三年，余 　6）、发现乳腺包块5年，骨痛半年。 　7）、咳嗽、咳痰、气短胸闷1年余，近有症状加重伴胸部肿胀1月有余。 　8）、右上腹疼痛三月前，疼痛加重半月前。 二、病史 　10）、右肱骨骨折愈后四个月，咳嗽伴胸痛一周入院。 11）、肠系膜小细胞恶性肿瘤考虑非何杰金氏淋巴瘤 　12）、血糖过高三余年，双足红肿，皮肤破溃四天。 　13）、发现血糖升高30年，纳差恶心呕吐四天。 二、病史 　14）、右掌麻木，右中指关节疼痛反复五、六年，加重十余天。 　15）、五月前右下腹疼痛加剧，并伴有恶心、呕吐、乏力 3、现病史：描述较凌乱，重点欠突出，层次欠分明，主要内容有遗漏，个别病历描述过于简单。 　 二、病史 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：病情是持续性或间歇性发作，是进行性加重还是渐好转，缓解或加重的因素。 二、病史 伴发症状：各种症状出现的时间、特点及演变过程，它们之间及与主要症状之间的关系。 与鉴别诊断有关的阴性资料。 诊治经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。 一般情况： 二、病史　 4、既往史： 5、系统回顾： 6、个人史： 7、婚姻史： 8、月经　、生育史： 9、家族史： 三、住院病历－体检 相关的重要阳性体征未书写。 阳性体征内容描述不全和不准确。 叩诊心界未画横线。 个别人未能完整书写体检内容。 四、住院病历－其它 1、实验室及器械检查：有关重要结果未写。如病理报告。 2、摘要：抓不住重点，也不需分段书写。 3、论断：有些分不清主次；诊断不全；待诊下无首选疾病。 4、签名：同前。 * *