[医药卫生]手足口病重症治疗.ppt

手足口病重症治疗 山东省立医院儿科 重症病例定义 患手足口病的病人出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，即为重症病例。重症多发生于5岁以下儿童，病情凶险，可致死亡或留后遗症，主要由EV71引起。 手足口病四阶段(卫生部) 卫生部《肠道病毒（EV71）诊疗指南》(2008年版)将其分为4个阶段: 手足口病∕疱疹性咽峡炎阶段 神经系统受累阶段 心肺功能衰竭阶段 生命体征稳定阶段 手足口病分期（台湾） 3A期：自主神经失调期，表现为出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和心率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高开始，持续数小时至1d。 3B期：心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下降；可发生肺出血。如未获及时有效治疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下限。 4期： 恢复期 重症病例主要特点 年龄小于5岁，尤3岁以下婴幼儿多见 多起病后1～4天内发生 主要表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭症状 主要为EV71感染所致 重症病例临床表现 神经系统表现：脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脑干脑炎 精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝 重症病例临床表现 呼吸系统表现：神经源性肺水肿、肺出血、中枢性呼吸衰竭（如脑疝） 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰） 呼吸节律改变 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 EV71相关性肺水肿、肺出血 是重症最显著的临床征象 神经源性（重症脑炎，特别是脑干脑炎） 中枢性a-肾上腺素能神经兴奋，体循环血管收缩，短时大量血液涌入肺循环 尸检：不支持心源性和肺炎引起的肺水肿 呼吸困难4H 呼吸困难12H 重症病例临床表现 循环系统表现：延髓血管运动中枢严重损害 尸检：无明显心脏炎症 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长 面色苍白，口唇发绀 血压升高或下降 毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒 危重症病例的早期识别 年龄小于5岁，尤其3岁患儿，可在短期内发展为危重病例 持续高热 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、抽搐等中枢神经系统症状 呼吸心率增快 高血压 出冷汗、末梢循环不良 血常规WBC计数明显增高 血糖升高 危重病例 1、主要指标 出现呕吐、精神差、易惊、肢体无力或震颤、抖动等中枢神经系统症状，意识障碍严重或快速加重 末梢循环不良，严重者（CRT显著延长）预后差并有肺出血可能 心率明显增快/高血压/低血压 出现呼吸急促或呼吸困难，节律不规整，胸片提出肺部改变 年龄5岁儿童 危重病例 2、次要指标： 持续高热 常无皮疹或皮疹不典型 血常规WBC计数增高或明显减低 血糖明显升高 符合：1项主要指标或以上+1项次要指标或以上者考虑为危重症病例 神经源性肺水肿的高危因素 高血糖 白细胞升高 急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经源 性肺水肿高危因素 危重症前兆 持续昏睡 频繁呕吐 肌阵挛逐渐加重或/和抽搐 死亡原因 神经源性肺水肿 脑干脑炎、脑疝 循环功能衰竭 重症病例的实验室检查 外周血白细胞 重症病例白细胞计数可明显升高 血生化检查 部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高 重症病例血糖可升高 血气 脑脊液检查 外观清亮，压力增高 白细胞增多 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常 重症病例的物理学检查 X线胸片 双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 头颅核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 心电图 无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变 重症病例治疗 严密监测生命指征（定期评价），注意严重并发症。 吸氧（鼻导管、面罩） 确保两条静脉通道的畅通 头肩抬高15-30度，插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿） 呼吸功能障碍时，气管插管使用正压机械通气 避免刺激 及时调节液体入量，维持血压稳定及水电解质平衡 肠道管理 重症病例治疗 控制颅内高压：20%甘露醇0.5～1.0g/kg/次，根据病情每3～6小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿或甘油果糖。 静脉注射免疫球蛋白:大剂量丙球1g/kg.次×2次，2g/kg.次×1次 糖皮质激素治疗:重症及危重症及早使用。参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情进展快、凶险者甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg / kg·d）