[医学]病历书写.pptVIP

* * 概念：是医师在医疗活动中下达的医学指令。 * 医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口医嘱的护士应当重复一便，抢救结束后据实补记。 * 会看体温单，有护士填写 电子病历 电子病历 电子病历和机打病历问题： 真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 时间、内容要求 * 格式要求 诊 断 1、格式 初步诊断写在右下，修正诊断写在左边 初步诊断（或入院诊断） 1、 2、 签名 修正诊断 1 、 签名 日期 2、内容 主要诊断 病因诊断：致病因子及其所引起的疾病名称 病理解剖诊断：病变部位，范围，性质及组织结构改变 功能诊断：疾病引起的功能改变（病生诊断） 并发症 次要诊断 伴发病（同存病） 诊 断 举例 风湿性心脏病---------------------------------病因诊断 二尖瓣狭窄并关闭不全---------------------病理诊断 心功能不全Ⅵ级------------------------------功能诊断 心房颤动---------------------------------------并发症 胃溃疡------------------------------------------伴发病 诊 断 常见错误 诊断书写顺序不对 修正诊断要一周内修正或尽可能及时修正 诊断不能用症状和体征代替诊断，也不能用英文缩写， 可用英文全称。 诊 断 常见诊断失误 病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 诊 断 签名signature 病历书写者签名，不得打印，不得代签名 必须有资质医师签字 实习医师书写的病历应让上级医师修改后签名 上级医师签名∕实习医师签名 常见错误 签名不清晰，无法辨认 病程记录 一般病程记录 一般病程记录 是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的连续性的全面记录。 2010新规定日常查房记录要求： 病危患者≥1次／日，记录到分钟 病重患者≥1次／2日 病情稳定者1次／3日 病人自觉症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便情况、病情变化（症状、体征改变、新发现症状和体征） 特殊检查结果及分析、记录诊断操作经过、操作名称、时间、步骤、结果、患者情况、是否顺利、有无不良反应、术后注意事项、操作医师 对诊断的补充或修订的依据 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及理由，会诊意见的执行情况-2010新规定 家属及有关人员的反映、希望和意见 医师向家属及有关人员告知的事项及反映 必须有出院前一天病程记录（或出院小结） 一般病程记录 常见错误 流水账式的记录、记录不及时 无病情分析、无判断结果 放弃抢救的患者或自动出院无家属同意意见及签字 对疑难、危重病人的诊治缺科主任或副主任以上医师查房记录 一般病程记录 2011-9-23 07:45 患者仍咳嗽、咳黄白痰，伴气短，无发热。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率80次∕分，律齐无杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。今行心脏彩色超声检查示：1、主动脉硬化、主动脉瓣、二尖瓣退行性变2、多瓣口关闭不全、肺动脉高压趋势3、心律失常。目前无心衰证据。行超声检查提示胸水不易抽取，故积极治疗原发病，定期复查胸部影像学变化，完善肿瘤系列及结核检查，观察病情变化。