护理文件书写规范-1.pptVIP

护理文书书写规范 阳金花 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录 一、规范护理文书书写的 意义和重要性 (一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学 （二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 二、规范护理文书书写的 原则及要求 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 掌握“做什么写什么”的原则！ 客观、真实、准确、及时、完整 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者重抄。 (1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用外文缩写；使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。记量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 (3)护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确： (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，并在右上角签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)实习、试用护士书写的护理文书应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名； (6)因抢急危救患者未及时书写护理记录的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 (7)楣栏填写完整，护理文书的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (8)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 (9)为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流 三、护理文书的书写规范 （一）体温单的书写规范 为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、日期、住院日数、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。 “ 入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等” ，应用红笔纵写在40℃-42℃之间，除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。 药物过敏：患者如有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应栏内填写药名。 血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。如经过治疗与护理能下床者则填写体重。血压记录，三测单换页后应记录当天的血压（也就是第8天首次测量的血压值或以此类推的） (1)对请假离院病人 ①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续。 ②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。 (2)对擅自离院病人： ①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。 ②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 ③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人擅自离开病房”，