护理文书书写规范2015-新-1.pptVIP

二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。护士 须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后执行。 长期医嘱 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 （或病案号） 内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药 临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、 住院病历号（或病案号） 楣栏 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。12小时未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名栏”签名 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓