护理文书书写规范-10.pptVIP

此记录单为表格式正、反两面，基本以打勾形式书写，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断、记录日期和时间、页码、生命体征、意识、精神状态、皮肤、饮食、排泄、此次入院原因、出院小结及护理指导，执行护士签全名，记录时间应当具体到分钟。 1.填写完整，不漏项缺项，在本班次内完成。 2.主诉：要写病人的主观感受，主要症状。 3.疼痛:要写疼痛的部位、性质。 4.皮肤情况:破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需 在其他栏内注明。 5.有过敏史者：要详细填写过敏的药物或食物名称。并于评估单上、 体温单上、床头卡上均用红笔注明。 6.有既往史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 7.签名规范，在患者入院后2小时内完成。 **注意：入院评估是对病人入院时的基本情况、生命体征、意识、精神状态、过敏史的等的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记 录。 1.护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做好健康宣教 ，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感、了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前术后的解释、教育工作。所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康 宣教内容，提高患者的依从性 2.要求病人或家属、护士签