以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理演示文稿.pptVIP

成立糖尿病個案管理資料庫，建置個人化糖尿病衛生教育網路輔助系統，利用資訊及網路科技，依密碼自動擷取醫院資訊系統的病患就醫資料，依據個別病情提供衛教，建立病患個人紀錄檔案。 透過行動電話簡訊服務在特定事件即時提醒病患採取適當的醫療措施，且提供自我管理機制，協助病患自我管理病情與監控。 糖尿病個案管理後之連續效應 衛教教材的多樣化，搭配多媒體動畫的說明，使患者更易了解，也可減少衛教師重複性衛教的時間；病患可透過網路隨時查詢自我照護相關衛教與臨床就醫資料。 提醒機制的啟動，也使逾期未返診追蹤的病患人數減少，提高病患持續追蹤率。 糖尿病個案管理後之連續效應 糖尿病個案社區醫療照護概念架構 醫療 照護 社區 評值 溝通 個案 照護計畫及策略 評估 充能過程 協調 問題發現 結 論 經由各專業領域的服務，及醫療資訊不斷進行 e 化，形成區域糖尿病共同照護醫療網，也建立了不同型態醫療院所間相互結合的新關係。個案管理機制對糖尿病患者的院所轉診、長期追蹤、高危險群篩檢、患者生活型態介入等預防醫學領域的開發，提供了絕佳的環境。 糖尿病疾病管理則透過糖尿病預防、診斷與控制流程指引以期達到及早控制，延緩相關慢性併發症之發生、增進照護品質並降低醫療費用等目的。 個案化的疾病管理可作為未來其他慢性病管理模式之參考。 吾人深信： 1.照護之決勝關鍵在於社區醫療， 而非醫院醫療。 2.前途是光明的，但道路是崎嶇的 ─ 願共勉之 ─ 感謝光臨指教 台北市 11.4% 高雄市 8.80% 台中縣 8.22% 李孟智 教授兼所長 中山醫學大學 醫學研究所 以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理 何謂社區(community) 社區是由一群共同生活的人所組成之社會單位，擁有共同之環境、資源、價值觀及行為規範，而非單單以地域來劃分的 。 社區醫學之沿革 20世紀前 公共衛生 20世紀初 社區衛生 20世紀中葉 社區醫學與家庭醫學 20世紀末葉 社區導向的基層醫療／家庭醫學 社區醫學工作之步驟 戰略階層： 問題分析：界定問題，研判重要性與嚴重性 決策分析：目標，可行性，負面影響 戰術階層：對策分析：訂立計畫，分工，資源分配，管制 戰鬥階層：執行與評估：效率、準確、效果 社區動員 社區檯面上及潛在領袖 社區文化與運作模式 組織團隊，含志工及與現有組織結盟 鮮明的口號與誘因 社區資源之運用 機構性資源：考慮其可近性 經濟資源：考慮經濟力及分佈 人力資源：考慮團隊之形成 * 運用重點在於建立網路，協調合作，開發與提昇 社區醫學工作之評估-1 結構人力評估：人力，設備，組織，管理 過程評估：效率，進度，準確度，互動，紀錄 結果評估：效果，效益，滿意度 社區醫療之模式 全民參與式社區醫療： 大陸：愛國衛生運動，台灣: 社區健康營造：全民抗SARS 醫院為基礎的社區醫療（城堡式） 美國：Mayo Clinic，台灣：壢新醫院，埔基醫院 社區為導向的基層醫療（碉堡式） 以色列：屯墾區社區衛生中心 台灣：群體醫療執業中心, 社區醫療-公衛群 社區醫療之作業模式 轟炸法：嘉年華會，媒體放送 隨機法：守株待兔，由醫療而保健 世代法：全民建檔，長期追蹤與診治 延伸法：點線至面，個人、家庭、社區兼顧 以醫院為基礎之社區醫學模式(一) 社區資源 社區志工團體 戶政系統 社區志工團體 疾 病 管 理 、 個 案 管 理 衛 生 統 計 家庭醫師聯盟 疫情通報管理 社區醫師聯盟 DM in Taiwan Type 2 DM–估計約90-100萬 (4%) 45歲以上, 盛行率11% Since 1988-高居10大死因第5位, 死亡率增加幅度最大，2003年竄升到第四名 *1/4-1/3 of Uremia: DM nephropathy引起 *超過60%死亡率來自於心臟血管病變 高成本：1998年糖尿病患醫療費用佔總費用11.5%，其中60.8%用於門診，其餘支付住院。糖尿病照護成本為非糖尿病患之4.3倍。 若妥善控制血糖、血壓，以及適當的追蹤管理，可顯著預防或延緩併發症的發生。 高 齡 化 社 會 老年人口至民國九十五年已達二二五萬餘人，佔總人口的 9.88 %，推估至民國110年時，將增加到百分之十四。 快速增加的高齡人口，加上疾病型態的慢性化，將使國人對長期照護的需求遽增。 台中市六十五歲以上老人人口至民國九十五年八月底達 77,721人，佔全市人口的百分之7.47%。 在衛生署全國性計畫之下，健保局總局、分局與醫療服務體系、衛生署及衛生局連成夥伴關係，注入提升醫療品質的機制。希望透過提高健保支付誘因的方式，鼓勵全國各區域在「糖尿病共同照護網」下的醫院、診所及醫護人員組成團隊，為患者提供