护理病历书写内容与格式-1.pptVIP

护理文书书写格式与内容 横峰县人民医院护理部 占艳 2010年12月26日 主 要 内 容 护理文书的概念 护理文书记录的意义和重要性 规范护理文件书写的依据、原则及要求 护理文书的组成 护理文书的概念 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 关于护理临时文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、血糖监测单等 临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等 护理文书书写的意义和重要性 (一)意义 1、法律依据 2、考核 3、评估 4、研究 5、教学 （二）重要性 1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。