护理文书书写规范-91.pptVIP

前言 卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分)体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重(病危）患者护理记录。 《中医医院中医护理工作指南（执行）》护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 护理文书书写的重要性 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 医疗费用药品报销的凭证 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 一、体温单 二、医嘱记录单 三、护理记录单 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数