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上消化道出血的护理 内二科 杨茜 一、 概述 1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。 大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环 血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在 80mmhg以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高 二病因和诱因 (1)上消化道疾病(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病(3)上消化道邻近器官或组织的疾病(4)全身性疾病 三.前驱症状 呕血 咖啡渣样 -----血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪 柏油样 -----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁 暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快 四.临床表现 失血性周围循环衰竭 ⑴起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 ⑵休克早期:P↑ 脉压↓BP正常 ⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓ 发热 T↑38.5℃，3～5d 贫血 早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。 五.病情判断 诊断依据： 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别 六.临床检查： 化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验 特殊检查方法  内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法. 　 七.出血严重程度的评估： 出血量的估计：1.?出血量5～10ml→粪隐血（＋）2.出血量50～100ml→黑粪3.胃内储积血量250～300ml→呕血4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状5.一次出血量400ml～500ml→头昏、心慌、乏力6.??短期出血量1000ml—→周围循环衰竭表现 出血严重程度的临床分级： 程度 出血量(ml) Hb(g/L) 脉搏 (次/分) 血压(mmHg) 尿量 主要症状 轻度 500(全身总量的10%～15%) 正常 正常 正常 正常 头晕、畏寒 中度 800～1000 (全身总量的20%) 100～80 100 90/60～70/50 尿少 口渴、心悸、眩晕、晕厥 重度 1500(全身总 量的30%以上) 80 120 70/50 少尿或尿闭 烦躁、意识模糊或昏迷、水肿 出血是否停止的判断 1不能以黑.粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进 在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降 胃管抽出物有较多新鲜血 八.治疗措施 1.动态观察病情变化（脉搏、血压、神志、肠鸣音、呕血便血量、实验室检查） 2.输液输血纠正休克 3.止血药物的应用 4.对因治疗 病情观察 1、呕血与黑粪、肠鸣音情况 2、神志、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 输液输血纠正休克 1积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病； 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 九.主要护理诊断 P1组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关 P2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 P3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸