[临床医学]等级医院感染管理与持续改进.ppt

法 律 2004年《中华人民共和国传染病防治法》 法 规 2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》 规 章 2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》 规范及标准 2001年 医院感染诊断标准（试行） 2003年 医疗废物分类目录 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 规范及标准 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2005年 血液透析器复用操作规范 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范 2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 2010~2011年卫生部发布 “三个技术指南” 外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南” 医院感染管理涉及章节 行政（医院感染管理委员会） 临床（主要重点） 医技（检验—医疗废物、消毒隔离等） 综合（后勤—污水、污物等） 医院感染管理与持续改进： 8大项 18小项 涉及： 组织管理、制度——落实 培训——计划、培训、考核、培训效果追踪、成效评价 监测——按照《医院感染监测规范》要求进行。特别提出对重点环节、重点人群与高危险因素的监测★ 院内感染暴发—— 报告、处置、演练 手卫生——落实 多重耐药菌管理——★ 医院感染管理与持续改进： 涉及： 抗菌药物合理应用——国家重点管理 细菌耐药监测与预警 消毒隔离——重点部门管理； 隔离； 职业防护； 供应室 科主任对院感监测的应用——危险因素防范、感染率及 变化趋势、从而改进诊疗流程 记录是医院运行和管理过程的轨迹。 评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。 持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想。 不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标 单项否决条款 有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评审 院感的单项否决条款是： 1、耐药菌管理 2、重点环节、重点人群与高危险因素的监测 资料准备 查医院文件、人事资料 建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染监控小组 医院感染管理专职人员的资质 医院感染管理科  医院感染管理组织会议记录、工作制度等 各种医院感染预防与控制制度 医院感染培训资料（计划、大纲、内容等） 按照《医院感染监测规范》进行综合性监测及目标性监测的原始资料及统计资料（如发病率、漏报率、分析资料等） 重点环节、重点人群、高危因素的监测资料 医院感染暴发相关资料（流程、处置预案等） 手卫生监管资料 医院感染管理科 多重耐药菌株监管资料 抗菌药物使用监管资料 围手术期抗菌药物使用监管资料 消毒设施、设备、消毒剂的监管资料 消毒供应中心的监管资料 原则：根据条款内容准备对应的支撑材料。 举例 4．20．2．1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 准备材料：各级各类人员制定的培训计划、培训大纲。 一次培训资料：培训通知、培训课件、培训签到、培训考核、培训后效果追踪记录。 现场检查 医院感染控制涉及面广，交叉性强——很难控制。 举例 4．20．4．1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 举例 4．20．3．2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 呼吸机相关肺炎此项目可检查方法