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糖尿病急性并发症 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病酮症酸中毒(DKA) DKA是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。 糖尿病酮症酸中毒－流行资料 西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例 多为年轻的1型糖尿病患者 发达国家中总体死亡率为2－10％ 大于64岁的患者，死亡率达20％ 年轻人的死亡率为2－4％ 糖尿病酮症酸中毒发病机理 1型糖尿病患者有自发酮症倾向 2型糖尿病患者在一定诱因作用下可发生DKA 常见诱因：感染 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当 创伤、手术 妊娠、分娩 精神紧张或严重刺激引起应激状态 三、临床表现： 脱水症状 脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。 实验室检查 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上多在16.7mmol/L--- 33.3mmol/L），有时可达 55.5mmol/L以上 HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下） 血PH 下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出 现尿糖及尿酮体下降） 血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L 电解质紊乱偶有血象升高（不一定提示感染），血液浓缩，应激等也会升高血象。 DKA的治疗 DKA是糖尿病的急性并发症，一旦出现应以及时，合理，个体化的原则采取有效的治疗措施。轻症仅有酮症，无酸中毒，无电解质紊乱，能规律进食者—胃肠道补液，皮下注射常规胰岛素 DKA治疗原则 (一):大量补液治疗 (二):控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应 用（补液的同时采用小 剂量胰岛素 治疗） (三):纠正电解质紊乱，维持电解质酸碱 平衡 (四):寻找病因并给予针对性治疗（如抗 感染） 糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 胰岛素 初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止 肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量 糖尿病酮症酸中毒治疗指南–水电解质 液体量： 1升/小时，给3小时; 此后根据需要调整：通 常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 液体种类：通常使用等渗盐水； 当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1 升5%的葡萄糖 如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠 糖尿病酮症酸中毒治疗指南– 补钾 只要患者尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L, 补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液体加1-1.5克钾 监测血钾（通过心电图、血钾测定） 必要时考虑胃肠道补钾 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 特点: 老年及外科手术后多见 严重脱水，出现眼球凹陷等体征 严重高血糖, 通常≥33. mmol/L(600mg/dl) 高血浆渗透压, ≥350 mmol/L 血清钠≥155 mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍 糖尿病非酮症高渗性综合征  诱发原因: 感染 药物如利尿剂，? 受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料 医源性 糖尿病非酮症高渗性综合征-- 发病率及死亡率: 在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31% 糖尿病非酮症高渗性综合征 临床症状: 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状。 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病非酮症高渗性综合症 诊断: 显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L) 有效血浆渗透压升高(330mOsm/L) 无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法： 血浆有效渗透压= 2x(血钠mmol/L+血钾