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护理文书书写规范与管理规定 产科八病室:陈敏 护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。根据卫生部《病历书写基本规范》等要求，护士需要填写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。 根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时按医院相关规定执行。 病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末指控。 书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，打印的记录应当符合病历保存的要求。文字要工整，字迹清楚，表述准确，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原纪录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 护理文书书写按照规定的内容书写，必须签全名。因抢救患者未及时书写护理记录时，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 护理记录单书写说明 1、适用范围及要求：护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。 患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确及时简洁。 2、相关栏目填写说明。 1）病情：根据患者实际情况填写“危”或“重” 2）体温：单位为℃，直接在体温栏内填入测得数值，不需要填写单位。 3）脉搏：单位为次∕min，直接在脉搏栏内填入测得数值，不需填写单位。 4）呼吸：单位为次∕min，直接在呼吸栏内填入测得数值，不需填写单位。 5）血压：单位为毫米汞柱。 6）血氧饱和度：直接在相应栏内填写测得数值。 7）意识：根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态” 9)出入量 1、入量：静脉输注的各种药物，口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”如-100，并在病情观察栏内说明原因。 2、出量：大小便、呕吐物、引流物等，需要时注明颜色性状。大便单位为g，水样大便或便血时单位用ml 3、出入水量总结： “24小时总结”。总出入量记录在护理措施一栏，将总出入量记录于体温单的相应栏内。 10）皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描叙皮肤破损面积、深度等 11）病情观察及措施：简要客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。 产科护理文书的书写 一、内容包括： 1、产前护理记录：是指护士根据医嘱与产前疾病护理常规，对孕≥28周的高危孕妇及临产前的孕妇住院期间护理过程的客观记录。内容包括生命体征、专科病情动态、护理措施与效果。 产前护理记录单 体温、脉搏、呼吸：入院后3天内每日测试记录3次，无异常改每日记录1次。 血压：一般情况下每天测试记录1次，妊娠合并症者遵医嘱执行。 胎心音：每4小时测听1次并记录，或遵医嘱执行。 胎动计数：每天记录3次（早、中、晚） 有特殊病情变化随时记录。 2、产时护理记录单： ●血压、脉搏：临产后每2小时测量记录一次或遵医嘱。 ●宫缩状况（持续时间、强度、规律性及间歇时间）：潜伏期每1-2小时观察记录1次，活跃期半个小时左右记录1次。宫口开全后是15分钟记录1次，有特殊随时记录。 ●胎心音：潜伏期每1-2小时测听记录1次，活跃期每半个小时测听记录1次（宫缩频繁时每15分钟测听记录1次）每次测听1分钟或遵医嘱。 阴道指检或肛门指检：潜伏期每2-4小时检查记录1次；活跃期每1-2小时检查记录1次；第一产程无特殊情况，阴道指检只限于2次。 产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出均需记录血压。 产妇上产床后每5-10分钟测听（观察)胎心音1次（有条件者用胎儿监护仪监测） 产妇出产房需记录血压、脉搏、阴道流血情况（颜色、性质、量）、宫底高度、宫缩情况（硬软度）、会阴伤口情况（渗出、红肿）、膀胱是否充盈等。 产后护理记录要求: ●自然分娩：1）血压、脉搏、：产后2小时内每半小时记录1次，从产房到母婴室交接时记录1次或以后遵医嘱执行。 2）子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：产后2