省主任医师上课.pptVIP

术后24小时造影 术后3个月造影 定位 注射 七天后 一月后 2月后 4月后 Balloon retrograde transvenous obliteration(BRTO) 8.手术治疗 有两次以上套扎不能控制曲张静脉出血 非手术治疗难以控制的门静脉高压症胃病大出血 内镜套扎短期内复发大出血不能用内镜套扎控制者 * 止血失败的定义： 1、急性出血的时间定为120h（5天） 2、失败的定义为死亡或需要改变治疗方法或有下列情况之一者： A 特异药物治疗或内镜治疗后2小时呕吐鲜血，有鼻胃管的病人抽出100ml以上鲜血 B 出现低血容量休克 C 24h内不输血血色素下降3g 腔内外联合断流 内镜套扎+贲门周围血管离断术 * 四、曲张静脉出血的二线预防 （secondary prevention） 目的： 预防曲张静脉再出血 对象： 首次曲张静脉出血控制幸存的患者 * 曲张静脉出血二线预防措施： 急性出血控制后要连续套扎直至曲张静脉消失 3月、6月、每年复查一次 * 肝功能监测 进行Child分级动态评估 AFP和肝脏B超监测 及时发现早期肝癌并及时处理 * 二线预防 二线预防开始时间：曲张静脉出血后6天 β阻滞剂和EVL联合治疗可以降低再出血率 内镜与药物治疗预防出血再失败的病人首选TIPS，Child A或B级的病人也可行分流手术 对于难治性复发性出血应行手术治疗 腔内外联合断流术 能更彻底实现门奇断流 * （VR成像） 食管静脉曲张主要是粘膜下静脉曲张，未见食管旁静脉曲张 食管曲张静脉 （VR重建）胃短与胃后静脉 食管壁全层静脉曲张，未见明显食管周围静脉曲张 VR成像 食管粘膜下静脉曲张和食管旁静脉曲张 食管及胃底曲张静脉 我们对115例患者进行了前瞻性研究 内镜套扎 贲门周围离断术 内镜套扎+贲门周围离断术 * 54例 30例 31例 奇静脉血流量 奇静脉血流量 奇静脉血流量 31% 32% 43% 食管腔 食管腔 食管腔 曲张静脉 腹壁静脉曲张 （MIP重建） （VR重建） 附脐静脉开放，脐周静脉网形成 （MIP矢状位重建） （VR重建） 难治性复发出血 对于预后较好的Child’s A级和B级肝硬化患者外科分流仍然是一个好的选择 * 下列情况下考虑肝移植 上消化道出血或反复出血伴有严重肝功能失代偿 反复发生自发性肝性脑病 顽固性腹水经内科治疗不能控制者 * 肝脏储备不良的患者内镜下套扎是通向肝移植的桥梁 * * * 急性曲张静脉出血的诊断依据： 肝硬化上消化道出血内镜检查 可见曲张静脉破裂活动性出血； 曲张静脉上粘有血凝块； 曲张静脉伴有白色血栓 ； 有上消化道出血并可见曲张静脉存在，并可删除其他潜在出血原因。 * * 急性出血征（4幅分图） 白色箭头示食管曲张静脉破口白色血栓 曲张静脉活动性出血的治疗措施 1.复苏 对全身各脏器良好的支持管理 呼吸管理： 保持呼吸道通畅 保持PaO292% 治疗肺部感染 * 心血管管理： 血液动力学支持 治疗相关贫血与凝血异常 监测与治疗使用血液制品不良反应 肾脏管理： 避免使用肾中毒药物 保持尿量每小时50ml * 代谢管理： 监测与治疗水电解质紊乱 监测与治疗酸碱紊乱 神经系统管理： 避免使用镇静药 监测精神状态 * 2.预防吸入性肺炎 下列情况应行选择性气管插管 剧烈而持续的大出血 合并有肝性脑病 血氧饱和度低于90% 已有吸入性肺炎 * 3.预防感染 原发性细菌性腹膜炎 入院48小时 20% 2周 35%-66% 应短期使用预防性抗生素 * 4.适量输血 输血目的：维持血细胞容积在25-30%之间 血管容积过度扩张会再发出血 * 5.生长抑素及其类似物的应用 肝硬化患者静脉注射生长