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红斑狼疮专题探讨 如何促使病情稳定、预防并发症 中山大学附二院皮肤科 许德清 一、如何促使病情稳定 (二)促使病情稳定的办法 1.激素的减量 首先应根据病情。故对病情的判断很重要。 一般大剂量或冲击治疗后减量，可以快些，到了0.5mg/kg/d（泼尼松计算）则减量速度要慢些，以月计算。当减至20~15mg/d后，则应更慢些，因为这剂量接近人体每天的皮质激素分泌量，而人体肾上腺受外来激素的压抑尚未恢复。 美国风湿病学会评议SLE的激素用量及减药方案 表 SLE患者治疗中的激素起始用量及减量周期 起始剂量 （mg/d） 激素维持治疗 激素减量周期 病情严重程度 中位数 范围 （天） （周） 重症 60(口服） 40~100 14 18 1000(冲击) 40~1000 3 - 中等 35 (口服） 15~75 7 15 轻症 10 (口服） 0~30 - - 重症患者激素剂量由48mg/d减至10mg/d，约需11周时间。 中等患者激素剂量由28mg/d减至10mg/d，需6~7周时间。 Arthritis Rheum 2004, 50: 3427 （三）免疫抑制剂的并用 当激素逐步减量时，常出现病情的反跳。为了促使病情稳定，顺利减药，可加用服下列药物： ①琉唑嘌呤(Immuren) 1~2mg/kg/d，口服；己应用多年，的确可使部分患者顺利减少激素用量，维持病情稳定，或减缓肾炎的出现，但可惜未能完全制止肾病变的进行。 ②甲氨喋呤（MTX）2.5mg Tid or Qid/qW。近几年应用较多，对巩固关节、肌肉、浆膜病变的疗效较好。 ③对于狼疮肾炎，当用环磷酰胺（CTX）足量（150mg/kg总量）使肾炎缓解，尿蛋白转阴后，不能完全停药，仍需静脉点滴CTX 0.6g~1g每3个月一次，持续２年。 （四）羟基氯喹 在美国巴尔的摩狼疮研究组、加拿大研究中心应用氯喹或羟基氯喹，小量长期服用，HCQ 0.1/d → 5天/w →3天/w，达十年之久，据报导可起到代替激素，减少病情恶化反跳的作用。 （五）去氢表雄酮（ＤＨＥＡ） 近数年耒，在美国己有报导ＤＨＥＡ有代替皮质激素的作用，50mg相当泼尼松5mg，每天服50mg~100mg，现己获ＦＤＡ的批准，作为保健药出售。我们己有一些病人在试用观察中。 （六）中药（滋阴补肾） ＳＬＥ患者长期服用免疫抑制药物，根据中医理论认为可能伤及元气，气阴两虚或脾肾两虚，为此通过中药扶正固本，可能是维持病情稳定的根本之法。国内己有不少报导，应积极探讨。 二、如何预防并发症 在治疗系统性红斑狼疮过程中，可出现各种并发症，其中最主要的是： 感染， 股骨头坏死， 骨质疏松症。 （一）感染 感染是SLE的主要死亡原因，据统计占死亡例数的过半。感染的常见部位是： 呼吸道、泌尿系、胃肠道。 招至严重感染的细菌，常见的是金黄葡萄球菌、革蓝氏阴性捍菌， 其次为结核捍菌， 少见的有隐球菌、曲霉菌。 易感因素是： 1.红斑狼疮本病所致的免疫功能紊乱，如补体的长期激活与耗竭，免疫复合物占据了Fc受体，使吞噬功能减退，细胞免疫的异常，最典型的例子是SLE患者并发带状疱疹，可达到患者的70％，且可复发2~3次。又严重的感染多见的活动期，病情越严重，越易感染。 2.皮质类固醇激素的应用，尤其是大剂量，可使淋巴细胞滤泡触解，上皮样细胞与肥大细胞增殖不全，因而使宿主对异物的反应减弱，吞噬功能下降，效应细胞对细胞介导的免疫应答减弱。故超大剂量的激素冲击疗法的利敝各半。 3.免疫抑制剂的并用，如硫唑嘌呤、CTX等抑制了免疫功能。但近年来法国、新加坡的研究，并不能证明细胞毒药物与感染之间的相关性。 4.医院内交义感染 我国各地医院内感染率在20%~70%之间 是否可预防用抗菌素？ 预防感染最主要的办法是如何适当的应用皮质激素， 盲目的大