[医药]居民死因报告卡.docVIP

附件2 居民死因报告卡(死亡医学证明书) 卫统 25表 _________省_________市_________区(县)_______街道(乡) 编号： 死者 性别 民族 主要职业及工种 身份证 常住户口住址 　 姓名 1.男2.女 　 婚姻 1.未 2.已 3.丧 4.离 9.不 文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 5.不 生前工 　 状况 婚 婚 偶 婚 详 程度 半文盲 学 学 学 详 　 　 作单位 　 出生 　 死亡 　 实足 死亡 1.医 2.急诊 3.家中或赴 4.外地 9.不 日期 年 月 日 日期 年 月 日 年龄 地点 院 室 医院途中 及其他 详 可以联系的 　 住 址 或 　 家属姓名 　 　 工作单位 　 　 　 　 　 　 致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） 　 发病至死亡大概时间间隔 I.(a)直接导致死亡的疾病或情况： 　 　 　 　 (b)引起(a)的疾病或情况： 　 　 　 　 　 (c)引起(b)的疾病或情况： 　 　 　 　 　 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 　 　 导致死亡无关的其他重要情况）： 　 　 　 　 　 　 死者生前上述疾病 1.省级(市) 2.地区级(市) 3.县级(区) 4.卫生 5.乡村 6.未就 9.其他及 　 的最高诊断单位： 医院 医院 医院 院 医生 诊 不详 　 死者生前上述疾病 　 的最高诊断依据： 1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详 　 住院号： 　 医师签名： 单位盖章： 　 填报日期： 年 月 日 (以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码： 统计分类号：  （背面） 调 查 记 录 死者生前病史及症状体症： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 被调查者 　 与死者 　 联系地址或 　 电话 姓 名 的关系 　 工 作 单 位 　 　 号码 死因 　 调查者 　 调查日期 推断 　 　 　 姓 名 　 　 年 月 日 填表说明： 1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺 织工等。 2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医 院，其余依此类推。  死亡医学证明书存根 死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 编号： 编号： 编号： 　 死者姓名 　 死者 性 民 死者姓名 　 身份证编号： 　 姓名 别 族 性别 实足年龄 性别 　 身份证编号 　 实足年龄 身份证编号 　 实足 　 常住户 　 　 常住户 　 年龄 　 口地址 　 　 口地址 　 常住户 　 死亡 死亡日期 死亡 　 口地址 　 原因 年 月 日 原因 　 一 根本 　 三 家属姓名 　 四 死亡日期 　 死因 　 及联系处 　 　 家属姓名 　 家属姓名 　 医生 　 户籍民 及联系处 　 联 及联系处 　 联 签字