抗凝药物治疗的评估与监测教学教材演示幻灯片.pptxVIP

抗凝药物治疗的评估与监测.哪些病人治疗涉及抗凝？房颤ACS脑梗塞DICVTE: DVT、PTECRRT血流动力学检测技术围手术期抗凝药物的调整……重症患者治疗的新模式“监测---治疗---监测---治疗”滴定性的目标性治疗 通过连续性的监测患者对治疗的反应性，不断调整治疗方案，以达到治疗目标抗凝的目标性治疗How ?评估：需不需要抗凝治疗？ 有无禁忌症？抗凝治疗的实施 应用时机 选择药物及剂量 监测治疗效果：临床及实验室指标 有无治疗并发症调整治疗 ：动态连续治疗目标WhoWhen : timingWhich What dose危重病人抗凝治疗评估与实施内皮损伤诱发血栓形成示意图血小板聚集血小板激活ADP 胶原 TXA2凝血酶IIa纤维蛋白纤维蛋白原组织因子凝血瀑布凝血酶原II血栓Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428血小板无法修复大损伤血小板体积小，凝聚速度慢血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳定血小板为凝血因子提供反应平台 初步止血 继发凝血抗凝血药的种类间接凝血酶和间接Xa因子抑制剂：普通肝素　 与抗凝血酶结合低分子肝素，磺达肝葵钠直接凝血酶和直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班水蛭素、比伐卢定阿加曲班（诺保思泰）维生素K抑制剂华法林肝素起效快，抗凝作用强需要严格监测凝血指标主要副作用：出血（约5-20%） 肝素诱发血小板减少综合症（HIT）（约5-10%）监测指标激活的部分凝血活酶时间（APTT）:延长1.5~2.5倍活化凝血时间（ACT）：在体外循环中360-450’抗凝血酶（AT：A）BPC根据APTT结果调整静脉肝素剂量的方法最初24h每4-6h测定，达到稳定水平后，每天测定过量可用鱼精蛋白中和低分子肝素（LMWH）按体重给药一般不需要检测APTT和调整剂量 过度肥胖 孕妇 出血风险高 肾功能不全（Ccr＜30ml/min) 用量大5~7天内无需监测BPC检测血浆抗Xa因子活性(0.5-1.5U/ml)DVT及PTE的抗凝治疗DVT预防静脉血液瘀滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态 高龄、既往DVT 病史或DVT 家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分?Ⅱ（APACHE?Ⅱ）12分、手术（尤其急诊手术）、转入ICU 前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉（尤其股静脉）导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败 强调预防！一般预防机械预防药物预防DVT预防ICU病人深静脉血栓形成预防指南-2009对于存在高出血风险的ICU 病人，应采用机械方法预防DVT（推荐级别：1B）一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（推荐级别：1C）对于存在中度DVT 风险并除外高出血风险的ICU 病人，应采用LMWH 或UFH 预防（推荐级别：1A?）对于存在DVT 高风险的ICU 病人，宜采用LMWH预防（推荐级别：2B）在应用UFH 的过程中发生不能解释的血小板计数下降50%时，应该考虑病人是否发生HIT。如是，应停止应用UFH。如果必须应用抗凝的病人，可以应用非肝素制剂如达那肝素、重组水蛭素和阿加曲班 华法林是是DVT 长期抗凝治疗的主要药物，不用于ICU 病人急性期DVT的预防。? DVT预防Critically Ill PatientsIn critically ill patients, we suggest against routine ultrasound screening for DVT(Grade 2C) .For critically ill patients, we suggest using LMWH or LDUH thromboprophylaxis over no prophylaxis(Grade 2C) .For critically ill patients who are bleeding, or are at high risk for major bleeding, we suggest mechanical thromboprophylaxis with GCS(Grade 2C) or IPC(Grade 2C) until the bleeding risk decreases, rather than no mechanical thromboprophylaxis. When bleeding risk decreases, we suggest that pharmacologic thromboprophylaxis be substi