抗栓治疗消化道损伤防治教学教材演示幻灯片.pptxVIP

抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议(2016·北京)心内科 吴雅琼2016.08.31一、抗血小板治疗进展与消化道出血 冠心病尤其是急性冠状动脉综合征(ACS)的抗栓治疗不断强化。2015欧洲非ST段抬高ACS指南增加了新型P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛的推荐，即在阿司匹林的基础上建议加用一种P2Y12受体抑制剂，推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者(如肌钙蛋白升高)不论起始治疗方案如何(包括已服用氯吡格雷)，都应使用替格瑞洛(负荷剂量180 mg，90 mg／d，2次／d)。并首次对双联抗血小板治疗的疗程突破了12个月，即在仔细评估患者的缺血和出血风险后，可考虑在阿司匹林治疗基础上加用P2Y12受体抑制剂治疗1年。真实世界的研究显示，消化道是冠心病患者抗栓治疗并发出血最常见的部位。4 184例稳定性冠心病患者随访2年，严重出血的年发生率为0.6％。半数以上BARC(Bleeding Academic Research Consortium)3型出血发生在消化道(54．9％)。来自欧洲的一项注册研究显示，6 212例经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者随访所有的出血事件，30 d内消化道出血比例不到20％，而1年内消化道出血超过30％，长期出血不良反应发生率最常见的部位为胃肠道。新型P2Y12受体拮抗剂普拉格雷和替格瑞洛均完成了在ACS领域的3期临床研究，与氯吡格雷比较，新型P2Y12受体拮抗剂疗效更优，但出血发生率也较高，普拉格雷和替格瑞洛总出血发生率均升高32％，胃肠道出血发生率普拉格雷升高46％，替格瑞洛升高32％；致命性出血未见明显增加。1、双联抗血小板治疗疗程的更新推荐主要基于DAPT (The Dual Antiplatelet Therapy)研究和PEGASUS-TIMI (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack UsingTicagrelor Compared to Placebo 0n a Background of Aspirin—Thrombolysis In Myocardial Infarction。2、两项研究结果均提示与标准疗程比较，延长双联抗血小板治疗可增加严重出血发生率。3、荟萃分析显示，33 435例伴有心肌梗死病史的患者，平均随访31个月显示，延长双联抗血小板治疗(DAPT)减少主要心血管病事件22％，严重出血发生率增加73％(1.85％比1.09％；RR=1.73，95％C／1.19～2.50；P=0.004)，但是致命性出血没有增加(0.14％比0.17％；P=0.75)。4、对于DAFF 12个月后的选择，可参考基于DAPT研究队列建立的DAPT评分：[≥75岁2分，65～74岁1分，65岁0分，糖尿病1分，吸烟1分，既往心肌梗死或PCI 1分，充血性心力衰竭或左心射血分数(LVEF)30％2分，心肌梗死1分，静脉移植血管PCI2分，支架直径3 mm 1分]，有助于筛选可从延长DAPT获益的患者。建议：消化道出血是冠心病患者抗栓治疗最常见的不良反应。无论是新型P2Y12受体拮抗剂还是延长DAPT疗效均优于传统治疗。但总体出血发生率较高，胃肠道出血发生率也较高，应该基于出血风险合理选择。并重视防范。二、口服抗凝药物与消化道不良反应临床中更为棘手的情况是患者同时需要长期抗血小板和抗凝治疗，如冠心病患者伴有心房颤动。此时最佳的抗栓治疗策略尚缺乏证据，但是联合抗凝和抗血小板治疗将大大增加出血风险。应该慎重选择抗血小板治疗和抗凝治疗的药物及强度，尽量缩短联合治疗的时间，并预防性给予抑酸药物，保护胃肠道。建议：直接口服抗凝药物的疗效不劣于华法林。尽管总体出血风险较低，尤其是颅内出血。但是胃肠道出血风险未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血。如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。三、消化道出血导致冠心病患者病死率增加出血是冠心病患者死亡的独立危险凶素，且非血管穿刺部位出血相关的死亡风险更高。出血导致冠心病患者病死率增加的机制较为复杂，包括出血导致低血压和交感激活、心率增快和心律失常；因出血导致停用抗栓药物；输血相关的炎症激活和血栓形成倾向等。输注红细胞可增加血小板P一选择素的表达和聚集活性。随机对照研究显示，921例严重急性消化道出血的患者，随机接受严格输血策略(血红蛋白7 g／L)或宽松输血策略(血红蛋白9 g／L)，结果6周患者的存活率在严格输血策略较高。建议：出血是冠心病患者死亡的独立危险因素。出血后输血应该采取谨慎的策略。四、质子泵抑制剂(PPI)是心肌梗死的一项独立危险因素近年有研究表明，PPI是心肌梗死的一项独立危险因素，与是否使用氯吡格雷