重视手术患者肾功能.pptVIP

重视手术患者肾功能 一、肾脏的结构和生理 慢性肾脏病的分期 老年人肾功能特点 随着年龄增长，65岁以上的人群有11%患有3期以上的慢性肾脏病，且GRF以每年1%速度下降。老年人慢性肾功能衰竭临床起病隐匿，症状不典型，发展缓慢但变化迅速。 衰老肾脏出现GFR下降，但SCr水平可保持正常，一旦SCr快速升高，则应警惕肾功能的急剧恶化，患者易并发多器官功能衰竭，危及生命。 老年人手术前后注意点 老年人大手术前后采取各种措施预防ATN的发生。术前应监测水电及酸碱平衡，如有不足需及时补充。术前12小时对禁食的患者可输生理盐水以防止麻醉引起的低血压状态。术中及术后应注意维持尿量，及时纠正低血容量及心功能不全，继续维持水及电解质平衡。若术后短期出现少尿，可根据中心静脉压判断进一步需补液抑制或应用利尿剂。 老年人手术前后注意点 一旦证实老年患者已发生ATN，首次应积极寻找病因或诱因并予以去除。老年人ATN的治疗与成年人基本相同，但需特特别注意营养支持以及酌情适时替代治疗。及早有效的透析治疗可使老年ATN患者的预后改善，死亡率降低。 那些信号提示肾脏疾病? (1)水肿? 常出现于眼睑、足踝及背臀部。 严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。 水肿位置可随着体位的变化而移动。 水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。 那些信号提示肾脏疾病? (2)高血压? 对没有高血压家族史的年轻患者,若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。 高血压病人亦应注意检查尿常规。 应鉴别是肾脏病引起的高血压，还是高血压导致的肾脏损害。 那些信号提示肾脏疾病? (3)少尿或无尿? 成人24小时尿量在1500ml左右, 少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。 (4)多尿及夜尿? 正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为2～3:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。 (6)血尿? 肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。 镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。 可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。 (8)腰痛? 肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。 腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。 肾小球疾病时多数只有腰部隐痛、或仅感腰酸。 手术患者肾功能不全原因 1、失血、脱水引起血容量不足、大手术、脓毒症、呕吐、腹泻、利尿剂、消化道出血，术中低血压（休克）等都易引起急性肾功能不全。 2、药物： 肾脏病的实验室检查 尿液检查 血红蛋白 血、尿电解质、酸碱平衡检查 血、尿肌酐和尿素氮 尿液检查 非常重要，是诊断肾脏病的主要依据 获得尿标本途径：随意排泄尿、输尿管导管尿、经皮膀胱穿刺尿 检查内容 化学成分：颜色、尿比重、PH、胆红素、尿胆原、尿素氮、葡萄糖、酮体等 蛋白质组成 有形成分 蛋白尿 正常人24小时尿中蛋白质含量不大于100mg，其中白蛋白不超过30mg/日，若每日蛋白质含量大于150mg为蛋白尿 生理性蛋白尿： 体位性（直立性蛋白尿） 功能性蛋白尿 血尿 血尿：尿常检查沉渣中每高倍视野（HP）超过3个则为显微镜下血尿 尿红细胞形态：根据红细胞形态可区分红细胞来源(肾小球性或肾小球后性） 肾脏影像学检查 超声检查 造影 CT MRI 肾血管造影 核素检查：99mTc-DTPA测GFR 会诊前准备 如骨科病人出现肾功能异常，蛋白尿需肾内科会诊，可事先完善泌尿系统B超、肾动脉B超、24小时尿蛋白定量、尿特定蛋白、内生肌酐清除率等相关检查 肾脏影像学检查 B 超 IVP C T MRI 肾血管造影 核素扫描：99mTc-DTPA * ? 肾脏的基本功能 维持内环境的稳定 — 肾脏最主要的功能 肾脏的内分泌功能 肾脏的糖异生功能（肝脏的20%） 容量、酸碱、渗透压、电解质平衡 排泄外来化学物质及代谢产物 肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D3 GFR = Kf ? NFP Kf ( 滤过系数) = 水通透性 ? 滤过面积 NFP = (PGC +?BC)－(PBC + ?GC) ? 肾小球滤过率的决定因素 PGC PBC ?GC ? 清除率的概念 某物质（X）的清除率（Cx）是单位时间内该物质从尿液中排出的总量（ Ux × V ）与该物质当时在血浆中浓度（ Px ）的商。 清除率是指单位时间内，从尿液排出的某物质量相当于多少体积的血浆中该物质被完全清除。 Cx Ux × V Px ＝ ? 肌苷清除