主髂动脉腔内治疗体会九北杨广林READ2016.pptVIP

谢 谢 主髂动脉闭塞腔内治疗体会 上海交通大学医学院附属 第九人民医院（北部）血管外科 杨广林 概述 比较常见的PAD 主要表现：无症状、间跛、重症肢体缺血等 Leriche Syn：腹主下段并累及双侧髂闭塞 治疗方法：open；endo Open：主股bypass、主髂bypass Endo： ACC/AHA指南推荐优先考虑 术前评估1 与腰椎疾病的鉴别 很多老人同时合并ASO和腰椎病变 椎管狭窄也可以表现为间歇性跛行 腰椎MRI 评估哪种病变（对于症状的发生）占主要地位 术前评估2 心脑肾等主要器官的功能情况 1/3~2/3合并冠心病等心脏病 1/3合并有脑缺血症状的颈动脉狭窄等 必须了解肾脏功能 必要时优先处理心脑血管 术前评估3 病变的全面评估 术前做CTA或MRA 远端流出道情况等 肠系膜动脉、肾动脉等 入路选择 股动脉（单、双） 肱动脉（左、右） 肱、股动脉结合 股动脉入路 首选 路程短 可以通过较大直径的器械 覆膜支架可能需要9F甚至更粗的输送系统 CTO病变应用SIA难回到真腔 肱动脉入路 顺血流开通、更利于手术成功 首选左侧（不干扰颈动脉） 局限：股浅动脉中段以远病变不能治疗 球囊和支架的输送系统长度限制 肱股或股股动脉结合入路 更适合髂总开口病变 先经肱动脉入路开通闭塞段 再用双球囊或支架的 “Kissing”技术 术中可能问题或陷阱1 尽可能走真腔，尽量避免SIA SIA可能导致髂动脉当时或延迟破裂出血 有破裂怀疑时应用覆膜支架 导管室常规备覆膜支架应急 必要时术后盆腔CT 术中可能问题或陷阱2 尽可能顺血流开通闭塞病变 顺血流开通更易成功 逆血流难返回真腔 逆血流有可能导致灾难性后果 术中可能问题或陷阱3 球囊及支架口径的选择 个体化选择（体格、CTA、DSA） 渐进式球囊扩张（ 3、5、7mm） 避免过大的Oversize（7、 8、9mm支架） 不追求形态学上的完美 尽可能避免内膜断裂或夹层 尽可能避免动脉破裂 术中可能问题或陷阱4 支架定位问题 支架涉及动脉开口或分叉的时候 选择球扩支架 选择球扩支架结合自膨式支架 支架长度应以跨越病变两端各1cm为宜 多枚支架置入时，相邻2枚支架应重叠lcm Kissing的两支架超过髂分叉2cm，开口一致高度 术中可能问题或陷阱5 闭塞病变可能合并存在动脉血栓 导丝轻松通过闭塞段 造影发现造影剂残留 避免直接球囊扩展或支架 先施行CDT or PMT 术中可能问题或陷阱6 平肾动脉水平的主髂动脉长段闭塞 斑块或血栓可能堵塞肾动脉或肠系膜上动脉 可以预置并扩张球囊作为保护 可以预置脑保护装置 术后注意事项1 缺血再灌注、肌性肾病综合征 主双髂长段闭塞或急性闭塞病人易发生 重在预防 水化、碱化、利尿等 及时血液净化等 术后注意事项2 合并疾病的及时恰当处理 房颤病人的抗凝 心肌缺血或心功能不全 脑缺血甚或脑梗 恰当的血压管控 肾功能、电解质紊乱 肺功能 术后注意事项3 抗血小板药物治疗（双抗3m、单抗终身） 扩血管药物治疗 慎重 小剂量或不用 盗血syn可能导致严重后果 Case 1 周**，女，75y 主诉：左下肢不适一月 PE：左股动脉搏动减弱，腘以远（-） CTA：左髂近段闭塞 治疗入路: 右翻左or肱 Case 2 刘**，男，76y 主诉：双下肢乏力一周 PE：左腘以远动脉搏动（-） CTA：双髂外动脉局段狭窄 治疗入路：肱动脉，分别PTA＋STENT Case 3 周**，男，66y 双下肢乏力酸胀半年 PE：双下肢动脉搏动（-） CTA：主双髂动脉闭塞 治疗：肱股结合入路；Kissing