眼科病历书写-李星仪.ppt

* * * * 中山大学中山眼科中心 透明度和位置，观察有无混浊、脱位 必要时需散瞳检查 中山大学中山眼科中心 晶状体（晶体） 全白内障 皮质全混 中山大学中山眼科中心 皮质混浊 核性混浊 后囊下混浊 透明度异常 中山大学中山眼科中心 晶体半脱位 晶体全脱位入前房 拉长的悬韧带 位置的异常 中山大学中山眼科中心 包括玻璃体、视网膜、视神经、脉络膜等结构 检查方法： 直接检眼镜，间接检眼镜 必要时散瞳 中山大学中山眼科中心 眼底 有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫及增殖性病变 裂隙灯检查可见 中山大学中山眼科中心 玻璃体 前1/3玻璃体 中山大学中山眼科中心 玻璃体尘状混浊 玻璃体积血 两个重要结构：视乳头和黄斑 视乳头：大小、边界、颜色、C/D 黄斑：中心凹反光、出血、水肿、渗出 视网膜：出血、水肿、 渗出、裂孔、脱离、色 素 血管：A:V、动静脉压 迹 中山大学中山眼科中心 视网膜 中山大学中山眼科中心 正常视网膜 左眼视网膜平伏，无水肿、渗出或出血； A:V=2：3; 视盘大小正常，边界清，色淡红，C/D=0.3； 黄斑中心凹反光清晰。 中山大学中山眼科中心 杯盘比 0.3 0.9 中山大学中山眼科中心 糖尿病性视网膜病变 右眼视网膜平伏，散在微血管瘤、黄白色片状渗出及 点状、小片状出血； 视盘大小正常，边界清，色淡红，C/D0.3；A:V=2:3； 黄斑中心凹反光消失。 软性渗出 出血点 中山大学中山眼科中心 视网膜中央静脉阻塞 左眼全视网膜火焰状出血； 视网膜静脉扩张迂曲； 视乳头水肿，边界不清； 黄斑区水肿，中心凹反光消失。 中山大学中山眼科中心 视网膜中央动脉阻塞 左眼全视网膜灰白色水肿； 视网膜血管变细； 视乳头水肿，边界不清； 黄斑区樱桃红点。 中山大学中山眼科中心 中山大学中山眼科中心 眼位及眼球运动 双眼正位； 眼球运动平滑，向各方向无受限。 COVER TEST 中山大学中山眼科中心 眼别+病名 左眼急性虹睫炎 急性虹睫炎OS 与主诉相应的诊断为第一诊断 不要遗漏诊断！！ 容易遗漏的诊断：翼状胬肉，屈光不正，老年性白内障…… 中山大学中山眼科中心 诊断 中山大学中山眼科中心 中山大学中山眼科中心 眼科药物的应用 中山大学中山眼科中心 眼科药物的应用 各种类型的眼用制剂 滴眼液 眼膏、凝胶 中山大学中山眼科中心 眼科药物处方的书写 滴眼液（Ocust.）： Ocust.0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日 （双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os） 不能中英文混写 眼膏（Ocul.）：剂型+浓度+药名+规格+数量+用法 Ocul.0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次 中山大学中山眼科中心 字迹端正工整（至少让同行认识） 避免涂改，更不能撕毁 病历可多用图例表示，简洁明了 加签姓名 无医师执照、处方权必需请上级医生签名 中山大学中山眼科中心 病历及药物处方书写注意事项 中山大学中山眼科中心 * * * * * * * 眼睑的病理性改变 霰粒肿 左眼上睑外1/3见肿物，边界清，无压痛 内睑腺炎（睑板腺炎） 右眼下睑中外1/3见皮肤潮红，隆起，触之有压痛 中山大学中山眼科中心 眼睑的病理性改变 下睑内翻、倒睫 左眼下睑缘内卷，睫毛及下睑缘外皮肤倒向角膜，睫毛完全与角膜相贴。 下睑外翻 双眼下睑缘离开眼球，向外翻转，睑结膜暴露。 中山大学中山眼科中心 眼睑的病理性改变 上睑下垂 右眼睑裂高度9mm，上睑缘位于上方角膜缘下1mm； 左眼睑裂高度4mm，上睑缘遮盖1/2瞳孔区。 眼睑闭合不全 闭眼时可见左眼上下睑闭合不全，暴露巩膜约2mm 中山大学中山眼科中心 中山大学中山眼科中心 泪小点位置、泪囊区挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块 正常人： 双眼上、下泪小点位置及大小正常 挤压泪囊区无分泌物溢出 泪腺触不到 泪器 中山大学中山眼科中心 泪器的病理改变 泪腺肿瘤 右眼眶外上区见包块约9×5mm局部球结膜水肿 泪囊区囊肿 左眼泪囊区见12×14mm肿物隆起，界清，压之有波动感 慢性泪囊炎 左眼下睑皮肤潮红，挤压泪囊区有大量脓性分泌物自下泪点溢出。 中山大学中山眼科中心 中山大学中山眼科中心 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头肥大、睑球粘连、异物、增生物 正常人： 双眼结膜无充血水肿，睑结膜无乳头、滤泡。 结膜 中山大学中山眼