消化-内科-2-胃食管反流病.pptVIP

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease, GERD) 消化内科 刘建湘 2013.9.23 主要内容 食管的解剖和生理功能 GERD的概念 发病机制 辅助检查和诊断 鉴别诊断 治疗 国内GERD的流行病学 GER的发生机制 一过性下食管括约肌松弛（tLESRs） LES松弛前4秒、后2秒之间没有吞咽动作发生 松弛速率≥1mmHg/秒 最低点的残留压≤2mmHg 松弛持续时间≤10秒 与吞咽有关的LES松弛但如果符合以上②③项目且持续时间超过10秒者 膈角抑制和松弛后显著后收缩 TLESRs的中止 清除功能受损 物理清除 食管蠕动 重力 如系统性硬化症（PSS，CREST综合征） 化学清除 唾液分泌 如干燥综合征（SS） 典型症状：食管症状 反流/反酸 烧心 胸骨后疼痛 典型症状：烧心（Heartburn） 定义：由酸性胃液反流至食管下端引起居于胸部中部、胸骨后的烧灼感。 公元200年，罗马医师盖伦(Galen)首先观察到食管疾病常常有酷似心脏病而提出这一术语。 “烧心”是公认的胃食管反流病的典型表现。 反流性胸痛 压榨性胸痛或烧灼感，位于胸骨后，无放射或可放射到后背、颈部、颌部和前臂 多于餐后加重，可从睡眠中痛醒，在情绪应激时加重 重体力劳动、蹬车试验有时可诱发GER 反流相关的胸痛可持续数分钟至数小时，可自发缓解，服用抗酸剂可减轻 大多数GER诱导的胸痛存在烧心症状。 反流相关哮喘 成人始发哮喘 没有内源性因素的哮喘 支气管扩张剂和激素效果欠佳 夜间发作或加重 与平卧体位有关 高达30%的GERD相关哮喘没有食管方面的症状 高达80%的成人哮喘患者存在GERD GERD食管外表现 胃酸接触(reflux-induced) 神经反射(reflex-mediated) 检查方法 RDQ=12诊断GERD Gerd-Q PPI试验 标准剂量PPI，空腹口服，BID 疗程7-14天 症状缓解50%为阳性 可用于典型症状或非典型症状，没有警戒症状 PPI试验诊断GERD的敏感性为78%(0.6-0.86)，特异性为54 % (0.44-0.66) Fass等用奥美拉唑40mg QD和20mg QN共7天，诊断GERD的敏感性为78%，特异性为86% 辅助检查 目的 纠正诊断 检测反流并发症 评估经验治疗失败 报警症状：呕吐、消化道出血、体重下降、吞咽困难、贫血、胸痛、上腹部包块 反流相关的检查 pH值监测 常规导管型pH值监测：多位点 无线pH值监测（BravoTM pH）：长时间 联合阻抗-pH值监测 On或Off PPI 适应证 典型GERD症状但抑酸治疗无效者 非典型GERD症状 手术前为明确诊断 药物及手术治疗后疗效评价 24小时便携式pH值监测 食管内（LES上缘上5cm处）pH值4定义为胃食管反流 分析指标包括总反流时间、反流时间百分比、反流次数、5min的反流次数、最长反流时间 总反流积分，成人常用DeMeester积分 症状指数（symptomatic index, SI） 症状敏感指数(symptom sensitivity index, SSI) 24小时胆汁监测 Bilitec 2000 食管或胃内 分光光度法 吸光度0.14或0.25 适应证：考虑GERD但抑酸效果不好 24小时便携式多通道阻抗及pH值监测 GERD患者内镜适应证 GERD患者出现“报警症状” GERD患者具有下列情形： PPI BID治疗4-8周症状持续存在； 重度糜烂性食管炎经2月PPI治疗后确认黏膜愈合及排除BE； 食管狭窄病史伴反复的吞咽困难；或 已证实的BE（如没有非典型增生，间期不超过3-5年） 筛查Barrett食管：≥50岁男性伴慢性 GERD 症状(5年)及其它危险因素：夜间 GERD、食管裂孔疝、体重指数增加、腹型肥胖、吸烟。 不推荐对任何年龄的女性和50岁以下的男性进行筛查。 胃镜 评估食管粘膜损害的有无及分级 有无食管并发症如溃疡、狭窄、短食管等 有无食管裂孔疝、GEFV分级 筛查有无Barrett食管，活检组织学检测有无非典型增生 排除其它原因，如药丸性食管炎、食管溃疡、感染性食管炎、嗜酸细胞性食管炎 Los Angeles 分级 细微的改变 Image-enhanced endoscopy RE病理组织学表现 鳞状上皮增生 黏膜固有层乳头延伸 上皮细胞内炎细胞浸润 黏膜糜烂 溃疡形成 Barrett化生 1950年，鳞状上皮→柱状上皮 1998年，柱状上皮肠化？ 电镜？NERD GERD相关病理改变 Barrett食管:the Prague CM criteria 上消化道造影 检测有无狭窄，有无食管裂孔疝 诊断有无反流 患者25-71% 正常人