文艳子主任查房.pptVIP

主任查房 27床 文艳子 女 46岁 2013-04-03入院 主诉 主因“间断心悸、怕热3年，眼部红肿2年余，加重半年”入院。 现病史 3年前患者始间断出现心悸，多汗、怕热、乏力，遇风时怕冷，无明显胸痛、胸闷。爬楼梯、梳头、蹲起未诉无力，未予进一步诊治。 现病史 2年余前，感冒3月余后出现眼周软组织及眼结膜发红，伴眼睑水肿、眼睛干涩，伴畏光、流泪，偶有眼部一过性针扎样疼痛，可自行缓解，约2-3天出现一次眼痛，静息时及活动时均有发生。同时，自觉怕热、易怒、乏力、手抖、心悸较前加重，未予重视，自行应用滴眼液治疗，双眼红肿好转。 现病史 1年前患者再次出现眼周及结膜发红、眼睑水肿，并出现左眼突出明显、闭合不全，伴视物重影，无视物模糊等不适。外院完善甲状腺功能、甲状腺抗体及甲状腺B超检查，诊断为“结节性甲状腺肿 甲状腺功能亢进症” 。予中药、西药治疗（具体用药、剂量不详），用药后乏力、手抖较前有所改善，突眼未见明显变化。 现病史 外院完善甲状腺功能检查示 T3:1.73ng/ml↑(0.71-1.69), T4:7.00ng/ml(3.95-12.97)， FT3:3.33pg/ml(1.89-4.49)，FT4:1.64ug/ml(0.75-1.71)， TSH:0uIU/ml↓(0.55-4.78) 甲状腺抗体示 Tg:47.2U/ml(0-60)，TPO:99U/ml↑(0-85)，未查TRAb 甲状腺超声示：右甲状腺多发实性、囊实性结节。 现病史 半年前，患者突眼较前加重，眼痛、视物重影同前，乏力、心悸较前减轻，就诊于当地医院，诊为“甲状腺相关眼病”，予球后注射治疗（具体药物、剂量不详），并开始规律予甲巯咪唑10mg,Tid，心得安10mg,Tid，维生素C1.0,Tid治疗，眼部红肿好转，心悸较前缓解，仍有视物重影、眼干，左眼逐渐可完全闭合，但逐渐出现上斜，右眼出现突出明显，不伴闭合不全。 现病史 2月前当地行相关检查示 眼部超声：右眼下方眶内实性肿物；双眼球内未见异常会整，双眼球后壁未见明显视网膜脱离光带 眼眶增强CT：右侧下直肌、内直肌，左侧上直肌增粗，副鼻窦炎症。 半月前，患者左眼上斜加重、眼痛加重，运动时眼痛明显，仍视物重影，就诊于我院，查甲状腺功能、甲状腺抗体未见明显异常，停用甲巯咪唑、心得安、维生素C等口服药物，予弥可保、维生素B1口服，现患者为求进一步诊治入院。 病程中，患者下肢无水肿，饮食量较多，主食每餐半斤左右，易饥饿；睡眠差，易醒；尿量、大便同前，无腹泻等不适；体重半年内增加5kg。 门诊检查 血常规：WBC 3.4*109/l↓，Hb 144g/l，PLT 174*109/l，NE% 47.7%。 ALT 21IU/l，AST 23IU/l，Scr 86umol/l，K+ 4.5mmol/l。 甲状腺功能：FT3 4.22pmol/l，FT4 13.42pmol/l，TT3 1.46nmol/l，TT4 121.2nmol/l，TSH 0.8uIU/ml。TRAb 0.98Iu/L，TGAb 13.1IU/ml，TPOAb 10.10IU/ml，未见异常。 甲状腺超声：结节性甲状腺肿，右叶甲状腺下极不均质回声结节。 门诊检查 甲状腺疾病门诊会诊：甲状腺无手术指征，Graves眼病，左眼肌麻痹，目前有活动性炎症指征；建议行糖皮质激素治疗，治疗前眼压测定，必要时球后放射治疗。予弥可保、维生素B1口服治疗。 既往史 8年因子宫肌瘤行子宫切除术。1月前出现受凉后左侧颞部、耳部、嘴角疼痛后，可自行缓解，现受凉后仍有疼痛。 否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。否认药物、食物过敏史。 个人史、婚育史、家族史 个人史：生于甘肃礼县宽川乡，久居当地。否认疫区、疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。 月经婚育史：15岁初潮，月经规律，5/28，自8年前子宫切除术后停经。18岁结婚，育有3女1自，配偶及子女体健。 家族史：（-）。 查体 惊恐眼神，瞬目减少，内聚不能，双眼可完全闭合，双眼睑水肿，双侧眼球突出。眶间距：11.1cm，突眼度：左眼19mm，右眼23mm，结膜充血，左眼上斜，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，伴复视。 甲状腺未触及肿大。 心肺腹查体未见明显异常。 双下肢无水肿。 血常规：WBC 5.22×109/L，HGB 126g/L，PLT 180×109/L,NE% 70.2%,复查血常规：WBC 3.62 109/L。 血沉：18mm/h 生化：ALT:49(IU/L)↑,AST:32(IU/L)，Alb:44.5(g/L),scr:67.70(μmol/L)，Glu:6.48(mmol/L)(餐后),