下肢人造血管移植病例.pptxVIP

下肢人造血管移植病例分享 上海解放军第四五五医院 陆石 病史简介 患者倪某，女，60岁 临床诊断：CKD5期，慢性肾功能衰竭（尿毒症） 维持性血液透析16年，2011年反复出现透析中低血压，70~90/30~50mmHg，伴短暂意识障碍，经补液、高渗葡萄糖或氯化钠静脉推注症状可以缓解 由于低血压状态导致上肢AVF多次闭塞失功，双上肢内瘘已经做到肘窝（双侧共6次） 拟行带涤纶套导管颈内静脉留置，原有颈内静脉临时导管留置史，多普勒超声提示双侧均5mm（后经手术切开证实） 病史简介 2012年4月行右大腿U形PTFE移植建瘘 术后术侧下肢血清性水肿一月余 嘱患者加强营养及补充人血白蛋白 术后2个月开始穿刺使用，透析泵控血流量200~230ml/min 虽仍常发生透析低血压，但较术前有所改善90~100/50~60mmHg 偶出现意识障碍 手术方法 手术部位：右侧大腿腹股沟下2~3cm 手术切口：腹股沟下纵行切口，减少淋巴管损伤 配对血管：选择股动脉与股静脉 PTFE：选择直径为6mm、长40cm戈尔血管，U形袢建立在大腿 吻合口：动脉侧控制在6mm，静脉为8~10mm，端侧连续缝合 手术顺序：先静脉端吻合、皮下U形袢、动脉吻合 术中肝素盐水冲洗吻合口及其附近，术后常规静脉使用抗菌素3~5天 下肢大腿U形移植 下肢大腿U形移植 手术注意事项 吻合口：下肢股动脉与股静脉切口控制比例 0.6~0.8 ：0.8~1.0（锥型或均一型） 关注PTFE标记，避免皮下隧道内扭曲、成角 剪裁PTFE控制角度、避免张力（过短）、打折（过长） 手术注意事项 皮下隧道：U形弧度应足够大、两深两浅 不常规全身肝素化 术后常规使用抗菌素3~5天 拟行肾移植患者建议慎重选择下肢PTFE移植 通路成熟，术后周围组织肿胀完全消退后用于穿刺，一般需6~8 周 PTFE通路地位提升 2014年中国通路专家共识选择顺序 ①自体血管内瘘 ②移植血管内瘘 ③带涤纶套导管留置 PTFE内瘘 K/DOQI指南（2006）提出： 合成及生物材料根据医生的经验和偏爱来选择，并考虑个人经验、技术和费用 没有证据支持锥型血管要优于均一型血管，有外支撑环好于无支撑环的，有弹性的好于无弹性的（A） 血管通路比例（共识） 自体AVF80% 移植物AVG10% 隧道式带涤纶套导管10% 移植内瘘建立顺序(共识) 前臂及上臂AVG（袢形优于直形） 躯干AVG 下肢AVF 下肢AVG K/DOQI移植内瘘的使用 移植内瘘的穿刺: 移植内瘘在置入2周、肿胀消退、能触及移植血管后才能进行穿刺 PU合成材料移植血管在置入至少24小时后进行穿刺 变换穿刺点的部位是有必要的，可避免假性动脉瘤形成 提倡阶梯式穿刺 下肢PTFE内瘘穿刺