外科病人的水电平衡和营养代谢2012_2谢.pptVIP

TPN应用实例（60 Kg. Male） 总热量 1800 Kcal 总液量 2650 ml 糖脂比 1：1 AA量 63g（10g 氮） 热氮比 180：1 营养支持方法选择的原则 肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。 周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。 肠内营养不足时可用肠外营养加强。 营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。 需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。 支持途径： TEN→EN+PN → TPN 三个要素： 能量供给：热卡、糖脂比、热氮比 容量承受：总液体量，输注速度 Surgical Nutritional Support 小 结 一个前提：个体化 年龄、性别、体重、疾病、营养、生命体征 二个评估：营养状态评估 代谢状态评估 谢 谢！ Thank you! 营养支持是所有临床科室经常会遇到的临床常见问题，决不仅限于外科领域。但在医学的历史发展上，营养支持是与外科学的发展密不可分的。 35 35 35 35 BE(B)和BE(ecf)[ABE和BE]（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余） BE(B)是指在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。? ? ? 正常值：－3~+3mmol/L。? ? ? 临床意义：BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，＜－3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代谢性碱中毒。 营养支持是所有临床科室经常会遇到的临床常见问题，决不仅限于外科领域。但在医学的历史发展上，营养支持是与外科学的发展密不可分的。 20世纪60年代开始，静脉营养支持在欧洲和美国较普遍地应用于临床，从而为外科危重患者的救治带来突破性的进展，与器官移植、重症监护、腹腔镜手术一起被列为20世纪下半叶外科领域发展的4个里程碑。 虽然其应用范围远远超出外科学范畴，但随着医学的进步，人们逐渐认识到机体在创伤、感染、接受手术打击等应激状态下营养代谢发生变化，而不仅仅处于饥饿状态，此时如果进行不适当的营养支持，反而会引起更多的代谢紊乱，1987年Cerra提出代谢支持的概念（Metabolic Support），认为对这部分病人的营养支持，需要根据其代谢变化提供合适的代谢底物，目的是保护各种代谢通路，减轻重要器官的负担。显然外科患者更多地需要这种代谢支持。那么我们就来认识一下外科病人代谢变化。 首先让我们看一下饥饿状态下机体的代谢变化： （一）饥饿时的代谢变化? 机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量需要。其反应的唯一目的均是维持生存。饥饿时，血糖下降。为维持糖代谢恒定，胰岛素分泌立即减少，胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速糖原分解，使糖生成增加。随着饥饿时间延长，上述激素的变化可促使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生增加，消耗了机体蛋白质 。持续饥饿状态，脂肪水解增加，逐步成为机体的最主要能源，尽量减少糖异生，即减少蛋白质的分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施。 （二）手术、创伤、感染等应激信号传导至下丘脑，通过神经—内分泌发生一系列反应。此时交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，交感神经所致的高代谢状态，使机体的能量消耗增加 ，机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡，脂肪分解明显增加。 下面我们通过这个表格比较饥饿和应激状态下机体代谢的异同，主要体现在对糖的利用障碍，血糖升高，蛋白质分解增加，负氮平衡。因此临床对这类病人的营养支持需要减少糖的用量，适当使用胰岛素，增加脂肪乳剂的使用，蛋白质/.AA的用量要适当增加。 这就是我们外科营养支持需要达到的目标。那么我们看一下我们手上有什么趁手的兵刃能帮我们实现这一目标。 首先要为病人提供能量，主要由碳水化合物和脂肪完成；维持生命活动需要提供蛋白质和AA，此外，电解质、微量元素和维生素也必不可少。对于不能经口进食的病人，这些物质都需要外源补充。 下面我们分别简要介绍一下三大营养物质：碳水化合物、脂肪和蛋白质。 碳水化合物是机体的主要能量来源，尤其我们中国人的饮食特点以粮食为主食，其主要成分就是碳水化合物。经过消化道消化、吸收后最终以单糖形式被机体利用，其中葡萄糖是最易于吸收的类型。1g葡萄糖经完