外科病历书写的基本要求-带教见习.pptxVIP

外科病历书写的基本要求动 手动 笔？病历 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图象、影像、切片等资料的总和。包括门急诊病历和住院病历 医护人员的工作记录 医疗活动的系统记录 法律效应的原始证据病历的价值与重要性从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据 对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一对于病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半生的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标外科医疗行为的特点 侵袭性高风险性 不确定性? 疾病的复杂性 “手”“笔”并动才能保障外科医疗活动的正常运行病历书写基本要求 1、客观、真实、准确、及时、完整 2、用蓝黑墨水、碳素墨水书写 3、使用中文和医学术语 4、文字工整、字迹清晰、表述准确、语言简练、重点 突出、层次分明 5、实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录须 经其上级医师审阅、修改和补充、签名(红笔) 修改过多（3/页），字迹潦草者要重抄病历书写基本要求6、住院志、首次病程记录、各类病例讨论、手术同意书、各 类知情同意书、术前小结、上级医师查房记录、会诊申请单、转科记录、抢救记录、出院（死亡）记录、死亡讨论等重要记录必须有本院主治以上医师签名7、诊断准确、规范，其顺序为主要疾病、并发症、伴随疾病8、在病历过去史中用红笔注明过敏药物的名称9、各项记录必须有完整的日期10、化验报告单应分类、按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐住院病历书写的内容1、病案首页2、住院志3、病程记录 4、医嘱和医嘱单5、辅助检查报告单6、护理文件住院志的形式1、入院记录2、再次或多次入院记录3、24小时内入出院记录 入院不到24小时出院的病人4、24小时内出院死亡记录 入院后24小时内死亡者住院病历□ □一般情况(十二项）□ □主 诉：□ □现病史：x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x□ □既往史：□ □个人史：□ □月经婚育史： □ □家族史：体格检查□ □T P R BP □ □x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x□ □专科情况: x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x辅助检查□ □x x x x x x x x x x x x x x x x x x 初步诊断： 签名：主治医师/住院医师 日期（年、月、日）一般项目 姓名： 籍贯： 性别： 住址： 年龄： 入院日期 ： 民族： 记录日期： 婚姻:病史陈述者： 职业： 可靠程度：注意填写病历眉篇上的项目及页底页码 主 诉 主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断 主 诉 要体现症状或体征、部位、时间三要素尽量不用诊断或检验结果作为主诉主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写简明精炼，20个字左右 现病史 1．起病情况 2．主要症状 3．发展与演变 4．伴随症状 (有关的阴性症状) 5.诊疗经过 6．一般情况 ---提供鉴别诊断资料专科病史普通外科 感染 损伤 烧伤 甲状腺 乳腺腹部外科 腹痛 呕吐和排便 肿快心胸外科 食管贲门 肺 胸 纵膈 心泌尿外科 尿（血 脓 乳糜） 疼痛骨科 损伤 炎