一系内科住院病历书写要求.docVIP

浙江大学医学院医学一系内科住院病历书写要求 住院病历 姓名 性别 年龄（出生日期） 职业 民族 婚姻 籍贯（出生地） 住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度 主诉：指对促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉自发生到就诊的时间）的记录。 ?应简明扼要，一般不超过20个字。 ?原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉。 ?若有几个主要症状，必须按发生的先后顺序排列。 现病史：包括以下七方面内容。 发病情况与发病的时间：病因及诱因、发病的时间、 起病的缓急、发病的地点。 主要症状特点及其演变情况。 伴随症状及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论（病名），检查结果，用药等治疗情况（药名、剂量、疗程）及疗效和反应等。 一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等。 与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。 既往史： 一般健康状况 曾患疾病史（包括重大脏器疾病史，包括传染病史，按发生时间的先后顺序来写） 手术、外伤、中毒、输血史（注明输血时间、输血成分、有无输血反应等） 食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和症状） 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。 预防接种史 个人史： 社会经历：出生地，居住较长的地区和时间，有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史），受教育程度。 习惯与嗜好尤其烟酒嗜好 工作性质及有无毒物接触史 性生活史（有无不洁性生活史，有无患过性病） 月经史： 记录方法 初潮年龄 经期（天） 末次月经时间 月经周期（天） （或绝经年龄） 此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况。 婚育史： 是否结婚，结婚年龄，配偶健康情况，有无子女及子女的健康情况等。 女性患者记录妊娠及生育次数、人工或自然流产的次 数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。 家族史： 询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况（最好能问至祖父母）。有死亡者需写明死因及死亡年龄。 二系三代中有无①传染病史，②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史（高血压、糖尿病、肿瘤、精神异常等），③有无类似疾病 辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其 结果，需注明检查的医疗机构名称及检查日期，如有多项检 查，按时间先后顺序书写。（CT、MRI、病理等需写明检查 号） 初步诊断：初步诊断有多项时，应当主次分明，一律书写在病历页面的左侧。 疾病诊断书写要求： 本科疾病在前，其他科疾病在后。 主要疾病放在前，次要疾病放在后。 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。 急性疾病放在前，慢性疾病放在后。 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。 后遗症放在前，原手术或疾病放在后。 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。 例： 风湿性心瓣膜病（病因诊断） 二尖瓣狭窄 （病理解剖诊断） 心房纤维性颤动（病理生理诊断） 心功能Ⅲ级（病理生理诊断） 签名及日期：记录在病历页面的右下角。