病历2-内科首程….docVIP

2010-09-20，11:00 首次病程记录 一、病例特点： 患者米华萍，女性，39岁，因黑便一天伴头晕入院。 1.患者为中年女性。 2.否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，1991年因十二指肠穿孔行胃大部切除术及胆囊切除术，2004年行卵巢囊肿切除，2009年因子宫内膜异位行子宫次全切除。有输血史（具体量不详），否认有药物食物过敏史。 3.患者9月19日早晨无明显诱因下解出黑便，为成形便，量约300克，同时感头晕，无明显腹痛、腹胀。当时未予重视，亦未就诊，之后再次解黑便四次，为烂便，总量约500g。伴头晕、恶心、周身冷汗，无呕血、呕吐、晕厥。遂至我院急诊就诊，查粪常规示黑色粘液状，隐血（+），血常规示Hb106g/L。予潘托拉唑、酚磺乙胺抑酸、止血治疗后回家，今晨再次解两次黑色烂便，量约250g，伴头晕，无呕血。为进一步治疗，至我院门诊就诊，拟上消化道出血收入我科。患者目前精神萎，纳眠欠佳，小便无明显异常，近期体重无明显减轻。 4.查体：BP110/55mmHg，P100次/分，神志清，精神萎，贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率100次/分，律齐，无病理性杂音，腹平软，中上腹见8cm陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。双下肢无浮肿。 5.辅助检查： 血常规（2010-09-19，本院）：WBC7.4×109/L，N66.9%，Hb106g/L，PLT192×109/L。 粪常规（2010-09-19，本院）：黑色粘液状，隐血（+）。 二、诊断依据： 1.患者为中年女性，因黑便一天入院。2.否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，1991年因十二指肠穿孔行胃大部切除术，2004年行卵巢囊肿切除，2009年因子宫内膜异位行子宫次全切除。有输血史（具体量不详），否认有药物食物过敏史。3.查体：BP110/55mmHg，P100次/分，神志清，精神萎，贫血貌，腹平软，中上腹见8cm陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进，肛检：直肠黏膜光滑，未触及包块，指套少许黑色粪迹。双下肢无浮肿。 4.辅助检查：血常规（2010-09-19，本院）：WBC7.4×109/L，N66.9%，Hb106g/L，PLT192×109/L。 粪常规（2010-09-19，本院）：黑色粘液状，隐血（+）。 三、初步诊断：上消化道出血：吻合口溃疡？急性胃粘膜损伤？残胃癌？ 四、鉴别诊断： 1.消化性溃疡伴出血：有节律性上腹痛伴有嗳气反酸，胃镜可见良性溃疡改变，病理排除肿瘤。 2.胃癌：多见于中老年人，有上腹痛，纳差，消瘦，胃镜见新生物，病理可见癌细胞。 3.小肠出血：多见于血管病变、肿瘤、溃疡、梅克尔憩室等，可行双气囊小肠镜、DSA、消化道气钡双重造影等检查进一步诊断。 4.杜氏病：由于胃底小动脉（恒经动脉）出血，出现的反复发作性的大出血、呕血，可伴有黑便，常需反复胃镜检查。 五、诊疗计划： 1.予以一级护理。 2.予以抑酸、止血、补液支持治疗。必要时予以输血。 3.进一步完善相关辅助检查，行胃镜检查。 4.病情告知患者及家属。 六、入院评估：患者社会、经济状况一般，心理尚稳定，认知程度可，病情较重，有进一步加重可能。 陆文/谭勇 2010-09-21 薛乐宁副主任医师查房录： 今薛主任查房后认为：患者中年女性，因黑便一天入院。1991年因十二指肠穿孔行胃大部切除术及胆囊切除术，2004年行卵巢囊肿切除，2009年因子宫内膜异位行子宫次全切除。有输血史。查体：BP120/70mmHg，P110次/分，神志清，精神萎，贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率110次/分，律齐，无病理性杂音，腹平软，中上腹见8cm陈旧性手术疤痕，右上腹见3cm陈旧性手术疤痕，下腹见5cm陈旧性手术疤痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未及包块，无移动性浊音，无肠鸣音亢进。双下肢无浮肿。辅检：血常规（2010-09-19，本院）：WBC7.4×109/L，N66.9%，Hb106g/L，PLT192×109/L。粪常规（2010-09-19，本院）：黑色粘液状，隐血（+）。今日查血常规：WBC4.1×109/L，N57.4%，Hb53g/L，PLT125×109/L。根据患者症