住院医师规范化培训课程_抗菌药物合理应用详解.ppt

* * * * * * * 要点：药物浓度位于突变选择窗口时容易使耐药菌株选择性增殖 1、在临床治疗感染性疾病时，药物的浓度小于MIC无法有效杀灭敏感菌株 2、药物的浓度大于MIC可以杀灭敏感菌株； 浓度高于MPC，可以防止耐药菌株被选择出来， 3、如果药物浓度仅高于MIC而低于MPC，则虽然能够杀灭敏感菌，但是却无法抑制突变菌株，耐药菌株会选择性增殖，这个区间即被称为突变选择窗口（MSW） * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 治疗 收入病房后，患者恶露见逐日增多，并带暗红色血块和坏死组织。体温波动在37.5℃-38.5℃之间。先后投用头孢唑啉4g/d，庆大霉素160mg/d，环丙沙星0.4g/d静滴，症状并未缓解且进一步加重，恶露仍夹坏死组织，伴恶臭。1周后体温增至39℃以上，伴畏寒和下腹疼痛，子宫复旧差。产后第8天，腹痛加剧，以脐下为主，伴明显压痛与反跳痛。血常规：白细胞增至22×10 9 /L，中性92%。 * 治疗 急行剖腹探查，腹腔内吸出一千多毫升恶臭脓液。子宫及附件、部分小肠色暗，表面见大量斑块状糜烂组织及脓液，组织松碎。吸去脓液，切除子宫及附件，大量温盐水冲洗腹腔、盆腔，上下各放置烟卷引流，缝合关腹 * 治疗 术后投用头孢他啶4g/d、阿米卡星0.6g/d和甲硝唑1.0/d，但体温仍不见下降。恶露与腹腔脓液送细菌培养，培养出大肠杆菌。术后3天左侧胸腔出现大量积液，急请感染科会诊 * 考虑到患者的严重感染由早产、死胎而起，自然与女性生殖道密切相关。而女性生殖道中的正常菌群除了大肠杆菌、肠球菌、链球菌等需氧菌外，还有大量厌氧菌，如脆弱类杆菌、消化链球菌、乳酸杆菌等。虽然恶露、腹腔脓液只培养出大肠杆菌，仍要高度警惕合并厌氧菌感染的可能。患者感染除累及生殖道外，还逐步扩散至腹腔和胸腔，因此必须考虑感染经血行扩散。通常感染可引起血行播散并出现迁移性感染灶的病原菌在需氧菌中以能产生透明质酸的葡萄球菌多见，透明质酸有助于细菌入血。但单一葡萄球菌引起的感染一般经头孢唑啉、庆大霉素、环丙沙星治疗多少会显示疗效，而该患者的病情却日趋恶化。可引起迁徙性感染灶的病原菌中还有厌氧菌消化链球菌和脆弱类杆菌，其产生的肝素酶可引起感染部位血管内血栓形成并随血流扩散。患者的恶露恶臭并夹带坏死组织；腹腔内大量恶臭脓液；子宫附件与小肠有坏死；抗需氧菌疗效不佳，均高度提示有厌氧菌感染参与 * 会诊诊断 早产后产褥感染、腹膜炎、脓胸、脓毒血症，属厌氧菌与需氧菌混合感染 * 进一步治疗 （1）消除厌氧环境。左胸腔放胸导管引流；剖腹切口缝线拆数针，放腹腔引流管引流。经腹腔引流管定期滴入稀释的双氧水，保留30分钟后排空，每日反复3～4次，以破坏厌氧菌的生存环境 （2）调整抗菌药物，兼顾厌氧菌和需氧菌感染。改为头孢美唑6g/d，阿米卡星0.6g/d，均分2次静滴。抗菌药阿米卡星为氨基糖苷类抗生素，抗菌谱广，尤其对大肠杆菌等革兰阴性需氧杆菌作用强大，但对厌氧菌无效。选用的头孢美唑为头霉素类抗生素，头霉素类抗生素分子结构与抗菌谱和第二代头孢菌素相似，抗菌作用较头孢菌素弱，但其对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌均具良好的抗菌活性，是其不同于头孢菌素的一大特点，因此常用于严重的需氧菌与厌氧菌混合感染 （3）重复血培养、胸、腹腔引流物培养 （4）加强支持。输血浆，纠正水、电解质紊乱等支持疗法 * 经综合治疗3天后，体温明显下降，引流物减少。用药8天后，体温37.5℃-37.8℃，试夹引流管。2周后体温基本正常，拔除引流管，停阿米卡星，头孢美唑减至3g/d。总疗程6周，住院2月后痊愈出院 * 经验教训 （1）要重视可能发生厌氧菌感染的情况 （2）对于厌氧菌感染的治疗，去除厌氧环境常比抗厌氧菌药物治疗更重要 （3）选择抗菌药需兼顾厌氧菌和需氧菌 * 必要时的手术处理 局部病灶需要以手术处理:肺脓肿、脓胸、膈下脓肿、扁桃体脓肿、肝脓肿（单个、巨大）的脓液引流 厌氧菌感染需切除坏死组织，予双氧水反复冲洗破坏厌氧环境 切除心内膜炎赘生物 内引流解决脑膜炎脑膜粘连颅内压增高 切除抗菌药物难以清除而反复发作的慢性感染灶（扁桃体、阑尾、胆囊等） 取出已发生难治感染的人工关节、支架、起博器等 如不采取这些手术措施，再强大的抗