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骨折内固定术后不愈合的原因分析与治疗 郑州大学第一附属医院创伤骨科 吴学建 骨折愈合的定义及特点 定义：骨折愈合是骨连续性的恢复。 骨折愈合过程不同于其他组织器官的愈合，主要表现在愈合过程中参与的细胞较其他组织多，且不同愈合阶段有不同细胞参与。 另一个特点是愈合过程中细胞基质钙化演变成骨组织，最后完成无瘢痕修复。 骨折愈合的分期 骨折愈合的细胞学过程 在细胞水平上骨折愈合可分为三个阶段。 ①募集：骨折后大量成骨细胞参与修复，成骨细胞的前体细胞经局部力学及生化因素的刺激可转化为活性成骨细胞，大量聚集于骨折部位。 ②调整：骨发生一旦启动，多种生长因子、细胞因子、激素和物理刺激及营养等各种因素共同调节维持骨形成代谢过程。 ③骨传导：成骨细胞被激活后，在局部形成模板，通过骨传导作用在三维空间产生和沉积新骨，增加断端的桥接能力，并继续形成传导界面，诱导骨的连续发生。 骨的生物力学 人体的任何活动都会对骨骼系统产生复杂的力，作用于骨的力量的不均衡就造成骨折。不同的作用力形式造成不同的骨折类型。 骨折治疗的生物力学原则 远离骨折部位进行复位，以保护局部软组织的附着。 以不牺牲骨折部的血运来强求粉碎性骨折的解剖复位。 使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材。 减少内固定物与所固定骨之间的接触面。 尽可能减少手术暴露时间。 骨折的个性化处理 。 全身及局部早期和安全的活动训练。 骨折固定的的张力带原则 骨承受偏心负荷时，骨皮质一侧为张力，另一侧为压力。固定器应置于骨折张力带侧，使用固定钢板来耐受张力，而骨本身来耐受压力。从而既保持骨折原有序列又能有效对抗张力。 骨折固定的植骨原则 无论多么坚强的内固定材料都无法避免疲劳性损伤；内固定的疲劳性损伤是造成内固定断裂，骨折不愈合的主要原因。骨缺损处的有效植骨可减轻内固定的疲劳损伤，促进骨折愈合。 植骨的意义和适应症 植骨在提供力学支撑的同时，还可以实现骨折愈合的爬行替代和诱导成骨。 植骨适应证： 骨折断端硬化或骨质缺损引起的骨折不愈合、假关节形成。 重建大块骨缺损的连续性。 治疗骨折延迟愈合、畸形愈合。 填充骨囊肿、骨结核或良性骨肿瘤刮除后的空腔。 脊椎的植骨融合术及促进关节的融合。 提供骨性阻挡。 植骨术 常用植骨术骨源 髂骨骨条 胫骨骨条 腓骨 肋骨 常用植骨术 松质骨移植 皮质骨移植 嵌入骨移植 支撑骨移植 吻合血管的骨移植 组织工程修复 原因： 骨折不愈合定义：骨折后至少6个月没有愈合，并且没有进一步愈合倾向已有3个月， 称之为骨折不愈合。 AO对切开复位内固定后骨折不愈合的原因分析 未恢复骨折部位骨骼的稳定性：骨骼的连续性和力学稳定性。 未能有监控地早期合理功能锻炼。 未能充分保护骨与软组织的足够血供。 未能实现变坚强内固定为生物学固定。 内固定技术应用错误。 骨折不愈合的分型 肥大型 象足形A 马蹄形B 缺乏营养性不连接C 萎缩型 扭转楔状不愈合A 粉碎性不愈合B 缺损性不愈合C 萎缩性不愈合D 内固定术后不愈合的预防措施 术前良好的制动，积极地抗炎消肿，改善局部软组织循环。 术前避免过度牵引。 术中复位过程减少骨膜剥离，谨慎去除碎骨片。 彻底清除骨折断端间嵌顿软组织。 内固定方式。 严格无菌操作，缩短手术时间，预防感染。 功能锻炼的合理化和个体化。 避免不利于骨折愈合药物的长期应用。 内固定后骨折不愈合的非手术治疗 经皮骨髓注射。 经皮促骨生长药物注射。 冲击皮治疗。 脉冲超声治疗。 内固定后骨折不愈合的手术治疗——基本要求 固定需要充分可靠，以保证骨折愈合过程的顺利进行。 有诱导成骨的因素。 骨折端良好的血运。 内固定后骨折不愈合的手术治疗——术前评估与方案制定 局部血供 感染控制 骨不愈合的分型 畸形、缩短与缺损情况 临近关节功能 内固定后骨折不愈合的手术治疗——手术步骤 拆除断裂、松脱内固定； 彻底消除剪切力、扭力和错位移动，实现解剖复位； 局部软组织的修复，改善血供； 完全咬除坏死骨； 充分植骨； 合适的内固定。 内固定后骨折不愈合的外固定治疗——适应症 无骨缺损的稳定性骨不愈合； 重度不稳定型骨折不愈合； 感染性骨折不愈合； 局部软组织条件差的骨不愈合； 反复内固定手术失败的陈旧性骨不愈合； 肢体缩短明显，需同时延长肢体的骨不愈合； 骨缺损过多，大块骨植骨后无法良好内固定。 内固定后骨折不愈合的外固定治疗——注意事项 选择半环式、立体型外固定架； 选择可加压式外固定架； 外固定架压力强度的调整； 早期功能锻炼； 拆除外固定架后的保护。 骨折内固定后不愈合病例（一） 骨折内固定后不