医疗机构医用氧专项检查(自查)调查表.docVIP

附表1 医疗机构医用氧专项检查（自查）调查表 医疗机构名称（盖章）： 地 址 联系人 电话 医用氧来源 1、外购 □ （1）购自经营企业 □ （2）购自生产企业 □ 2、自制 □ 3、其他 □ 外购氧供应商概况（主要是供应商、生产商质量管理体系及运行情况） 外购氧使用情况（1.2009年以来的购进、使用、库存、损耗数量2.购用索证索票情况3.专用钢瓶的使用与管理情况安4.安全措施与落实情况） 自制氧生产情况 （1.许可资料、2.生产与检验记录、3.疗效、安全性及有关记录、4.产品流向） 存在问题 填报人： 职务： 联系电话： 附表2 医用分子筛制氧设备专项检查医疗机构自查表 自查时间： 医疗机构负责人签字并加盖公章： 一、基本情况 医疗机构名称 医疗机构地址 负责人姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 医院分级 床位数 二、所使用的医用分子筛制氧设备注册及安装情况 产品名称 （注册证载明） 注册证号 生产企业名称 国产/进口 （注明省份/境外生产企业所在国） 注册证载明的产品预期用途 投入使用时间 注1：请附注册证书（含注册证登记表）复印件 三、所使用的医