[医药卫生]抗生素的分类.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * No.3 随着抗菌药物临床上的广泛应用,细菌常会出现耐药性,造成临床治疗中的困难。细菌对b-内酰胺类抗生素的主要耐药机制有以下几种。b-内酰胺酶的产生在临床上尤为重要。产酶菌往往表现明显的耐药性,其最低抑菌浓度(MIC)常为普通给药量所能达到血浓度的数倍以上,引起治疗失败。 * * AmpC酶是头孢菌素酶的代表酶，属于染色体Bush 1型酶，或Ambler C类酶。由ampC基因编码产生的，ampC基因的表达同时受ampD，ampR，ampG等多种基因调控，ampD基因通常处于被抑状态，但具有高的突变率(一般是10-5~10-7)，在抗生素尤其是三代头孢菌素的诱导下，发生突变去阻遏，持续高产AmpC酶，这就是AmpC酶产生的机制。ampC基因通常位于阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、绿脓杆菌，粘质沙雷菌，摩根变形菌的染色体上，编码产生AmpC酶。 近年来不断报道有质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，总称为AmpC族酶。其类型可分为诱导型、结构型、质粒型，所谓质粒型据报道在90年代后发现：它们通过不同的基因转移方式，转至大肠杆菌，肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌等的质粒上，编码产生AmpC酶，形成质粒介导的AmpC酶。 * 大多数的革兰阴性杆菌，包括肠杆菌科细菌及非发酵的革兰阴性杆菌，如肠杆菌属(包括阴沟肠杆菌、产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸菌杆菌属，粘质沙雷菌，绿脓杆菌及变形杆菌均可产生I型的AmpC酶。自90年代以来，报道了有质粒介导的AmpC酶。产生的细菌主要有肺炎克雷伯菌，大肠杆菌、奇异变形杆菌、肠杆菌属和沙门菌属。 目前高产ESBL的菌株主要是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌，其次是产酸克雷伯菌和其他肠杆菌科的细菌。 * * * * * 马忠森 吉林医学 2005, 26, 789-791 感染部位 病原菌 首选抗菌素 头部、胸腹、四肢皮肤感染 G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌 青霉素、头孢一代,无效可换用苯甲异恶唑青霉素或大环内酯类; MRSA感染--万古霉素; 口腔感染： 厌氧菌和G+球菌多见， 青霉素、一代头孢、甲硝唑或喹诺酮类 外阴部、泌尿 生殖系统感染 G-杆菌、厌氧菌多见、G+球菌少见 三代头孢、半合成的广谱青霉素族、喹诺酮类 肝胆系统感染 厌氧菌、G-杆菌(大肠杆菌)多见 与泌尿生殖系统感染一致 胃肠道感染 食物中毒常见沙雷菌属G-杆菌、厌氧菌多见，G+球菌和真菌少见 可选用磺胺类如复方新诺明、磺胺咪、氨基甙及喹诺酮类 呼吸道感染 首先是病毒，然后是支原体，最后是细菌，而且G+球菌多见, 厌氧菌和G-杆菌相对少见,真菌见于年老体弱、大量应用抗菌素、糖皮质激素及免疫抑制剂者， 首选G+球菌有效的抗菌素如青霉素族、大环内酯类、头孢一代、喹诺酮类抗菌素 腹腔感染 致病菌来源于肠道内部的正常菌群。 包括脆弱拟杆菌、状芽孢杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌 2002年美国外科感染协会腹腔内感染抗生素治疗指南 如何判断何种微生物感染及抗菌素选择 1. 根据感染部位判断 2.根据感染的场所判断 社区获得性 (肺炎)感染 常见病原体 抗菌药物选择 青壮年 肺链、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒、流感嗜血杆菌， 首选青霉素、头孢I代、大环内酯类、喹诺酮类 老年人 肺链、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 二代头孢、β-内酰胺类、β- 内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类 重症患者 肺链、需氧G-杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等 1.大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲； 2.具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类； 3.碳青霉烯类； 4.青霉素过敏者选用新喹诺酮+氨基糖苷类 社区获得性(肺炎)感染：70-75%病原体为G+球菌 如何判断何种微生物感染及抗菌素选择 马忠森 吉林医学 2005, 26, 789-791 医院获得性感染 常见病原体 抗菌药物选择 轻、中症HAP 肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺链、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA)等 第二、三代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 重症HAP 铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌 喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： 1.抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林 2.广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）； 3.碳青霉烯类（如亚胺培南）； 4.必要时联合万古霉素（针对MRSA); 5.当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。