护理文书书写规范和要求标准新贤.ppt

六、首次护理记录单书写要求 ?护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、 专科护理、患者安全及其他方面。 1、基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、 饮食护理、清洁护理、排泄护理等。 六、首次护理记录单书写要求 2、专科护理：根据各专科特点书写内容 3、护理安全：设计住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀 、防走失、约束、转运安全等 4、其他：需要重点交接班的内容，需提醒给予予关注的问题，需提醒家属给予关爱 的问题等。 七、表格式记录单具体书写要求 1、楣栏项目填写完整，页码按顺序排列。 2、意识、瞳孔、生命体征等按测得数值记录于 相应表格内，生命体征不需要填写数据单位。 3、吸氧:单位为升/分（L/min ),可根据实 际情况在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。停氧 可在空格内写”停 停后需观察有无不适,需在半小时记录一次呼吸、血氧饱和度，以示有观察。 七、表格式记录单具体书写要求 ? 4、各项阳性体征可在空格上填写后在相 对应格中打钩或写上数字，比如：呕吐，可在空格上写上呕吐（ml),然后在相对应空格上5或10等，再在特殊记录栏上呕吐性状等。 七、表格式记录单具体书写要求 ?5、出入量：单位为(ml) ， 入量项目包 括：使用静脉输注的各种药物、口服的各 种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 出量包括:尿、大便、呕吐物 、引流物等，需要时在特殊栏内写明颜色 、性状。 计出入量以7AM至次曰7AM。在 总量下方划二红横线。 特级护理常规需记录出入量，其它按医嘱记录。 七、表格式记录单具体书写要求 ?6、皮肤、管路、肢端血运、伤口敷料、 疼痛、睡眠及活动等情况，可在空格内填写 ?7、病情观察及措施，记录要实时、准确 、动态，客观、真实，尽量减少护士记录时 间，简要记录观察情况，以及根据医嘱或患 者病情变化采取的措施及效果。 七、表格式记录单具体书写要求 8、危重、大手术后必须将三级査房，护理 组长或护士长査房记录于特殊记录栏内，护 理组长或护士长用红笔于记录者前面签名（ 护长/护士）。有疑难、复杂的护理问题的 病人应护理会诊，护理会诊应将护理会诊意 见记录于护记中，并跟踪效果及记录。 9、护理记录单必须入床边工作站。 七、表格式记录单具体书写要求 ?10、首班护理记录应在入院后8小时内完成，急诊手术、抢救等特殊情况可24小时内记录。入院 首次四测必须记录于表格式护理记录中，并记录入院时间，特护或病情变化、大手术等应随时记录 病人生命体征及病情。各种药物皮试结果必须记录 于护理记录中。 ?11、护理记录应当根据相应专科的护理特点设计书写，以简化、实用为原则。 七、表格式记录单具体书写要求 ?12、立即执行的临时医嘱，护士要立即 执行并记录，记录时间与医嘱时间相符。口头医嘱只有在抢救的时候才执行。 ?13.特殊治疗及护理、检查等要记录, 比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。 死亡护理记录 死亡护理记录或抢救护理记录应注明具体时间到分钟，可在抢救结束后6小时内补记，按实时记录形式逐项补记录抢救过程，或每15分钟做一次生命体征观察及抢救用药记录，其他抢救措施如气管插管术、电击除颤、安装临时起搏器等按实时记录。 八、医嘱单具体书写要求 ?1、医生开出长期医嘱、临时医嘱时，护士 要及时执行，并有核对护士签名。 ?2.需药物皮试的，护士要在医嘱中标识皮试结果，必须皮试后方可执行该医嘱。例如11时试敏，11时20分看结果并写记录，临时医嘱11时签全名。 ?3、医嘱单要整洁，签名清楚，签全名。 ?4、明确权限和职责，谁签名谁负责。 Barthel指数评定量表 评估对象：护士采用《Barthel指数评定量表》对所有患者的日常生活活动的功能状态进行评定。 评估时机要求：入院、术后、拔管离床活动、出院各一次，住院期间动态评估 根据Barthel指数得分分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个级别。 护士需把评估结果上报医生，作为确定护理级别的参考依据，同时在护理记录上描述评分、分级、报告何人及护理措施等。 离院责任书： 每个病人入院后均要进行离院责任告知，后在责任书上签名和时间。若病人需要请假，则要在离院责任书写明离院和回院的时间，并写护理记录。重症医学科和新生儿ICU患者不设和不签离院责任书。 字迹清晰，留下病人有效、可联系到的电话号码，必要时多留一个 专科护理单： 1、使用原则：按需选用 2、种类：全院通用的专科护理单，包括压疮风险评估单、输血安全护理单、经外周中心静脉置管术（PICC）同意书、经外周穿刺中心静脉导管置入术（PICC）护理单、深静脉导管置入术维护单（含PICC）、术前准备单、跌倒护理单，而其他专科护理单可根据专科情况