第9讲糖尿病的胰岛素治疗.ppt

糖尿病的胰岛素治疗 河南省人民医院内分泌科 李全忠 * 糖尿病的胰岛素治疗 胰岛素的历史 胰岛素治疗的适应症 常用胰岛素的制剂类型 胰岛素的使用方法 胰岛素的剂量调整 应用胰岛素的注意事项 应用胰岛素的不良反应 胰岛素治疗的前景展望 胰岛素的历史 1921年加拿大医生Banting用狗胰腺的提取物给切除胰腺而患糖尿病的狗注射，使之血糖降低，以后又用于人的治疗，从而开始了用胰岛素治疗糖尿病。Banting也由此获得了诺贝尔奖，为了纪念这位伟大的科学家，WHO将他的生日11月14定为世界糖尿病日。后来科学家改进了胰岛素的提取工艺，减少了杂质，从粗制胰岛素、结晶胰岛素到人胰岛素以及改进剂型的胰岛素和胰岛素类似物，成了今天使用的胰岛素。 粗制胰岛素 最初的胰岛素制剂因工艺简单，含杂质较多，约占40-50%。副作用很大，常出现过敏反应和发热，局部易形成脓肿。 结晶胰岛素 40年代发现锌可以和胰岛素结合成六聚体的结晶，经过离心沉淀，可得到纯度在90%以上的结晶胰岛素，效价为25U/ml。不良反应大大降低，这种方法至今仍为我国大部分胰岛素生产厂家所采用。 高纯度胰岛素 尽管结晶胰岛素的不良反应较少，长期应用仍有部分患者出现局部皮下硬结和脂肪萎缩，血中存在胰岛素抗体，造成胰岛素抵抗和自发性低血糖。70年代以后，采用层析法将胰岛素制剂进一步纯化，生产出单峰纯胰岛素，局部反应基本消失 。 人胰岛素 80年代利用基因重组技术将人胰岛素的基因转染给酵母菌或大肠杆菌，生产高纯度的人胰岛素，从而彻底解决了动物胰岛素的免疫源性，因其成本低，效价高，是将来胰岛素的发展方向。 胰岛素类似物 ①超快胰岛素：常用的短效胰岛素为锌结晶的六聚体，在注射局部解聚成单体后才能吸收，不适合某些需要快速起效的病例。在90年代有两种超快胰岛素类似物上市。一种是LYSPRO（优泌乐），将胰岛素B链第28位的脯氨酸和29位的赖氨酸进行互换，使其不能形成六聚体结晶。另一种是B28Asp，是将胰岛素B链第28位的脯氨酸由天门冬氨酸替代。这两种胰岛素类似物起效时间和作用时间均明显缩短。②超慢胰岛素：NN304是在胰岛素B链第29位赖氨酸上结合了一个棕榈酸基，使NN304可与血浆白蛋白结合，延长了NN304的半衰期，使其作用时间明显延长。 胰岛素剂型的改进 最初生产的胰岛素均为短效胰岛素（正规胰岛素，RI），因可以静脉注射，仍是常用的剂型之一。但作用时间短，每天患者须注射3-4次，且血糖波动较大，需要生产中长效的胰岛素。30年代有人将鱼精蛋白与胰岛素结合，制成鱼精蛋白锌胰岛素（长效胰岛素，PZI），与短效胰岛素合用，减少胰岛素的注射次数。但制剂中过量的鱼精蛋白可与短效胰岛素结合成长效胰岛素，不能将二者预先混合。40年代改变了生产工艺，将长效胰岛素中过量的鱼精蛋白去除，形成可溶性的中性鱼精蛋白锌胰岛素（中效胰岛素，NPH），中效胰岛素可与短效胰岛素预先混合，制成预混胰岛素，根据中短效胰岛素的比例可制成30R（含30%短效胰岛素）、50R（含50%短效胰岛素），为临床应用提供了极大的方便。 胰岛素治疗的适应症 1.1型糖尿病: 需要终身胰岛素替代治疗, 成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)尽管在初期使用口服降糖药有效，也应用胰岛素治疗以保护胰岛功能。 2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖药可通过胎盘，致胎儿畸形。对胎儿胰岛过度刺激，造成胎儿高胰岛素血症，易致胎儿出生后低血糖。原有糖尿病者，即使口服降糖药有效，也应使用胰岛素治疗。 胰岛素治疗的适应症和不适应症 3. 2型糖尿病口服降糖药失效或不宜服用口服降糖药：对饮食控制严格，磺脲类联合双胍类和/或?-糖苷酶抑制剂血糖仍控制不好者；对磺脲类过敏者，或服用双胍类、 ?-糖苷酶抑制剂有严重不良反应。 4. 2型糖尿病有严重并发症或合并症:糖尿病合并酮症酸中毒、非酮症性高渗状态、乳酸性酸中毒等急性病发症，糖尿病足，糖尿病神经病变，眼底病变 ；糖尿病合并严重感染，严重心、肺、肝、肾功能不全；糖尿病需大手术。 5.继发性糖尿病: 胰腺炎症、外伤、肿瘤或胰腺切除 手术 ；内分泌病合并糖尿病；化学药物中毒所致糖尿病。 胰岛素的不适应症：对有胰岛素抵抗伴胰岛素抵抗的患者不适合胰岛素治疗。 胰岛素的制剂类型 根据胰岛素的来源可分为： 猪胰岛素：由猪胰腺提取，有锌结晶胰岛素和单峰纯胰岛素，国内有徐州生化制药厂和上海黄河制药厂生产。 牛胰岛素：由牛胰腺提取，国内目前没有