儿童脑胶质瘤的规范化综合治疗cq2009.docx

儿童脑胶质瘤的规范化综合治疗（CQ2009草案）上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科（小儿脑肿瘤诊疗组）马杰1概述儿童脑肿瘤的发病率居儿童实体肿瘤的第一位。其中，脑胶质瘤占70%~80%，是儿童最常见的恶性脑肿瘤。儿童脑胶质瘤不同于成人，在生长部位、治疗方法和预后等都各有其特点。由于其不可控制地侵袭性生长，严重威胁患儿的生命，给社会和家庭带来了巨大的负担，目前，我国脑胶质瘤患儿的死亡率明显高于发达国家，其主要原因为我们缺乏系统的规范化综合治疗方案。本项目将整合国际优势和国内治疗现状，联合本市三家医院的小儿神经外科、放疗科和血液内科，成立儿童脑胶质瘤治疗协作组，共同制定和完善中国儿童脑胶质瘤的规范化综合治疗方案，并验证和评估该方案的可行性和有效性，意在提高我国脑胶质瘤患儿的生存率和生活质量儿童中枢神经系统肿瘤的发病率较高，仅次于白血病，居儿童肿瘤的第二位，人群发病率为每年2-5人/10万人口。其肿瘤发生部位、组织学类型、治疗方法和预后均与成人不同。因儿童中枢神经系统恶性肿瘤多，生长部位比较要害，低龄儿童对治疗手段的耐受力弱，故预后较成人差。儿童时期各年龄段均可发病，不同类型肿瘤有其好发年龄。成人脑肿瘤70%-75%在幕上，而儿童颅内肿瘤幕下稍占多数。脑膜瘤在成人占20%，在儿童则不到1%；垂体瘤在成人占10%-15%，在儿童仅占0.8%；神经鞘瘤成人占8%，在儿童占0.4%-0.6%。儿童颅内肿瘤好发于中线及后颅窝，故早期阻塞脑脊液循环通路，加上后颅窝容积小，故早期因脑脊液循环不畅而引起颅内压增高，产生头痛、呕吐等症状。另一方面，因小儿颅缝闭合不紧，颅内肿瘤造成颅压高可通过颅缝裂开来代偿，常常可见患儿头颅增大，肿瘤体积十分巨大才引起明显颅内压增到症状。总体来看，儿童颅内肿瘤可分为一般症状（颅内压增高所致）和局限性定位体征（肿瘤对脑组织局部压迫和破坏所致）两大类。诊断主要靠临床症状和影像学检查。儿童脑肿瘤的治疗有其与成人不同的规律，但总的看来仍为手术、放疗和化疗。手术治疗是多数儿童颅内肿瘤的首选方法，其目的是：①尽可能切除肿瘤解决占位效应引起的颅压增高；②解除脑脊液循环梗阻（如第三脑室和后颅窝肿瘤）；③明确肿瘤组织学类型，为下一步放疗或化疗提供依据。脑胶质瘤是脑恶性肿瘤中最常见的一种，约占全年龄组脑肿瘤的40%-45%，在儿童组则高达70%-80%。本项目申请方在2006-2008年两年间收治的脑肿瘤患儿中有61.6%的患儿病理诊断为不同级别的脑胶质瘤，且有不断增多的趋势。小儿脑胶质瘤是一组在中枢神经系统中由多种在临床表现、组织病理学和分子学方面各异的肿瘤所组成的一大类脑肿瘤，常呈侵袭性生长、严重威胁患儿的生命，故难以治愈。目前临床上脑胶质瘤分类系统常用的有两种，一个是WHO分类系统，另一个是Kernohan分类系统。联合神经胶质瘤的Kernohan分类系统和WHO分类系统，神经胶质瘤主要包括：星形细胞瘤（WHO I-IV级）、室管膜瘤（WHO I-IV级）、少突胶质瘤（WHO I-IV级）、神经元-星形细胞瘤（WHO I-IV级）和髓母细胞瘤。这两种分类系统都可以简单明了地理解脑胶质瘤的恶性程度高低，但根据这两种分类仍不能准确判断胶质瘤患者的预后，因此这两种分类已经不适应目前的临床治疗。基于分子病理基础之上的新的胶质瘤分类尚未制定，目前我们还只能参照这两种分类指导胶质瘤的综合治疗，相信不久的将来会有基于分子水平的病理分级，本课题组也能在此基础上建立我国儿童脑胶质瘤分子水平的病理分级，使儿童脑胶质瘤的诊断和治疗综合化、个体化。室管膜瘤和间变型室管膜瘤约占儿童颅内肿瘤的6.1%-12.7%。手术切除是其主要的治疗手段。此外，室管膜瘤是放疗中度敏感的肿瘤之一，多数学者认为术后辅助放疗有助于改善病人的预后。化疗则是对3岁以下或复发后不能手术或放疗的儿童的辅助治疗手段。多数文献报道儿童室管膜瘤的5年生存率为27%-58%，年龄小于5岁的儿童5年存活率仅为14%，且许多患儿复发相当快，平均复发期限是18个月。髓母细胞瘤是儿童脑肿瘤中最多见的肿瘤之一，占儿童颅内肿瘤的21.7%。手术切除是其主要的治疗手段。此外，髓母细胞瘤对放射性敏感程度高，术后辅助放疗可以提高生存率。但婴幼儿放疗受到限制，有些患儿不得不先行化疗，待长大到3岁后才能放疗，而此时不少病例已经发生了转移和复发，故近十余年来髓母细胞瘤患儿的治疗效果虽有较明显的改善，但5年存活率仍仅有30%。脑干胶质瘤是一类弥漫性增生、低度恶性的胶质瘤。在儿童脑肿瘤中占10%，发病年龄可自新生儿到15岁。其中5-8岁患儿占脑干肿瘤总数的2/3。脑干胶质瘤以纤维型星形细胞瘤为主，常位于脑桥基底部。脑干胶质瘤有沿脑干内传导束神经纤维弥散性、浸润性生长的特性，以桥延部最为多见。有报道儿童脑干胶质瘤位