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衬砌模板检验批质量验收记录表 □□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路隧道工程施工质量验收标准》TB10417—2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 控 项 目 1 模板台车、移动台架要求 第7.2.1条 2 模板安装要求 第7.2.2条 3 衬砌承重模板及支架拆除 第7.2.3条 一 般 项 目 1 非承重模板及支架拆除 第7.2.4条 2 模板安装允许偏差（mm） 边墙脚 ±15 起拱线 ±10 拱 顶 模板表面平整度 5 相邻段表面高低差 ±10 3 允许偏差（mm） 预留孔洞 中心线位置 10 尺 寸 预埋件中心线位置 3 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日 说 明 主控项目 1． 隧道衬砌模板台车、移动台架必须按照隧道内净空尺寸进行设计与制造，钢结构及钢模必须具有足够的强度、刚度和稳定性，能承受所浇筑混凝土的重力、侧压力及施工荷载。衬砌模板台车、移动台架必须经验收合格后方可投入使用。 检验数量：施工单位、监理单位检查每台衬砌模板台车、移动台架。 检验方法：查设计资料，产品验收合格证明，现场验收。 2． 模板安装必须稳固牢靠，接缝严密，不得漏浆。模板与混凝土的接触面必须清理干净并涂刷隔离剂。浇筑混凝土前，模板内的积水和杂物应清理干净。 检验数量：施工单位、监理单位每一浇筑段检查一次。 检验方法：观察。 3． 承重围岩压力较大的拱墙模板拆除时，封顶和封口混凝土的强度应达到设计强度100%；承重围岩压力较小的拱墙模板拆除时，封顶和封口混凝土的强度应达到设计强度70% 检验方法：施工单位拆模前进行一组同条件养护试件强度试验。监理单位见证试验。 一般项目 1． 拆除二次衬砌、不承受外荷载整体式衬砌拱墙、仰拱、底板等非承重模板时，混凝土强度不得低于2.5 MPa，并应保证其表面及棱角不受损伤。 2． 模板安装允许偏差和检验方法应符合下表的规定。 序 号 项 目 允 许 偏 差 （mm） 检 验 数 量 1 边墙脚 ±15 尺 量 施工单位全部检查 2 起拱线 ±10 尺 量 3 拱 顶 水准测量 4 模板表面平整度 5 2 m靠尺和塞尺 5 ±10 尺 量 3． 预埋件和预留孔洞的留置应符合设计要求，允许偏差应符合下表的规定。 预埋件和预留孔洞的允许偏差和检验方法 项 目 mm） 检 验 数 量 1 预留孔洞 中心线位置 10 尺 量 施工单位全部检查 尺 寸 2 预埋件中心线位置 3 尺 量