05继发性高血压-20.. - 副本PPT.ppt

继发性高血压的规范化诊治;定义;鉴别的意义;以下情况需要进行继发性高血压的鉴别诊断;继发性高血压的主要疾病和病因;;病史询问须包含的相关内容;病史询问须包含的相关内容;;体 检;肾实质性高血压;肾血管性高血压;肾血管性高血压;RAS：继发性醛固酮增多症 肾动脉多普勒超声 肾图检查+卡托普利试验 CTA MRA 肾动脉造影：诊断和治疗;多发性大动脉炎、主动脉缩窄;内分泌性高血压;嗜铬细胞瘤;临床表现 高血压：阵发性、持续性或在持续性基础上阵发性 加重、高血压与低血压交替发作 发作时血压骤升，可高达200～300/150～180mmHg。感胸部不适、紧束感、呼吸加快，随后心跳加速，伴剧烈头痛、心悸、手抖、面色苍白、四肢发凉、出冷汗。发作时间短则数分钟，长则几小时。一般降压药治疗常无效。;高代谢症状 全身多系统症状如儿茶酚胺性心脏病、腹部肿块、消化系统、泌尿系统、血液系统 嗜铬细胞瘤还是多发性内分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ型的主要病变，可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲旁亢、垂体瘤、胰腺肿瘤等疾病 ;嗜鉻细胞瘤生化诊断试验的敏感性和特异性（%） 生化试验 敏感性 特异性 100%特异性时的敏感性 血浆MNs 99 89 82 血浆CAs 85 80 38 尿CAs 83 88 64 尿MNs 76 94 53 尿VMA 63 94 43 敏感性：指嗜鉻细胞瘤患者阳性实验结果百分比。151例患者检查结果。 特异性：指非嗜鉻细胞瘤患者阴性实验结果百分比。349例非患者检查结果。 100%特异性时的敏感性：指嗜鉻细胞瘤患者实验结果极高，可确诊该病。 Ann Intern Med. 2001;134（4）:315-329. ;可乐定抑制试验 有助于诊断 可能产生假阳性或假阴性结果 可乐定抑制试验可能引起低血压，需由有经验的医生进行 Ann Intern Med. 2001;134（4）:315-329. ;嗜铬细胞瘤 定位诊断; 注意检查甲状腺、甲状旁腺等排除MENII型 如果高度怀疑MEN2时 PTH和降钙素 甲状腺和甲状旁腺超声 必要时甲状旁腺的核素显像（131I-MIBI， 鍀和铊的???重显像） ;术前评估 术前准备 术前应用α受体阻滞剂以控制高血压,可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压下降 α-受体阻断剂： 酚妥拉明、 酚苄明，哌唑嗪、特拉唑嗪、 多沙唑嗪 β-受体阻断剂： 用于阻断血管和心肌上的β受体,治疗心 率增加等。常用的β受体阻断剂均可应用, 如普萘洛尔、美多心安、艾司洛尔等 ;术后随访： 术后2周（6周/6月）复查生化指标，判断肿瘤是否完全切除 以后每年复查，观察有无复发 通常当肿瘤复发时，生化异常出现在临床表现之前;血浆和尿液MN、NMN是诊断本病较为可靠的指标。 高血压患者CAs水平正常不能排除嗜鉻细胞瘤。 131I-MIBG结果阳性可确诊嗜鉻细胞瘤，但阴性或非诊断性结果不能排除本病。 18F-Flurodopamine PET和123I-MIBG的敏感性较高，结合CT使用可提高局部分辨率。 嗜鉻细胞瘤可以很小，漏诊也可带来意外的、灾难性的后果。;原发性醛固酮增多症; ;;原发性醛固酮增多症 筛查;2级以上高血压，血压不易控制；顽固性高血压 原醛症的一级亲属 低血钾（自发或利尿剂诱发） 早发冠心病、脑卒中的家族史 肾上腺意外瘤 其它：心房纤颤等 ;准备 试验前停用安体舒通至少六周，HCT至少四周，β受体阻滞剂、ACEI和ARB至少一周；糖皮质激素、性激素、甘草至少停用一周 不能耐受停药的患者可以给予非吡啶CCB和（或）α受体阻滞剂控制血压 低血钾的患者采用口服补钾的方法将血钾调整至3.5 mmol/L以上（至少3.0 mmol/L以上） 平衡盐饮食（或普通饮食下增加NaCl 1g tid）三天;基线立位醛固酮肾素水平：（在入院时未进行饮食准备，降压药仅包含CCB和ACEI\ARB